1、神与佛一例冠心病合并冠状动脉痉挛综合征患者诊治及感想,厦门大学附属第一医院心内科厦门市心血管病研究所王振河,第一部分：病历诊疗基本情况,患者基本信息：性别：女 年龄：75岁职业：无 婚姻：已婚入院日期：2015-06-16主诉：反复胸闷痛6年，再发并加重10天,病例特点,现病史：1、6年前无明显诱因出现反复胸闷痛不适，主要位于胸骨后，可向后背放射，与活动无关，多发生于下午及夜间，持续十分钟后缓解，就诊外院，确诊“冠心病”，并行左主干及前降支支架植入术，术后胸闷痛缓解2、半年前再发胸闷痛不适，性质同前，再次就诊外院，2015-2-10行冠脉造影：右冠优势型，LM正常，LM-LAD近段原支架内血流
2、通畅，轻度内膜增生，中段40%-50%狭窄，远段60%狭窄，LCX开口80%狭窄，RCA近段40%狭窄，中段30%狭窄，远段40%狭窄。诊断：“冠心病，不稳定型心绞痛，心功能级”，予利尿、扩冠、抗心室重构等治疗后症状好转出院3、10天前静息状态下再次出现胸闷痛，伴心悸、气促，轻微活动后可缓解，就诊平和县医院，诊断“心房颤动、急性左心衰、心功能级，甲状腺功能异常”，予抗心律失常、强心、利尿、改善循环、抗栓等处理，房颤转为窦性心律，胸闷痛较前好转，为进一步诊疗转诊我院4、发病来，精神、睡眠、食欲可，二便正常，体重无明显改变。,病例特点,既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病，否认肝炎、结核病；否认伤
3、寒、痢疾等传染性疾病史。无手术、输血及过敏史。预防接种史不详。否认精神、心理疾病史个人史：出生并生长于原籍，无地方病区及疫区接触史，无放射性物质及有毒物质接触史，无吸烟、饮酒史家族史：家族成员中无“糖尿病、冠心病”病史，无血友病等遗传性疾病史，无传染病史,病例特点,体格检查：T：36.6 H：64次/分 R：20次/分 BP：149/81mmHg神志清楚，颈软，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未见肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常，触诊心尖搏动正常，叩诊心界无扩大，听诊心率64次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心
4、包摩擦音，肝脾未触及，双下肢无浮肿，病理征未引出。,实验室检查：急查血RT、肾功能、心肌酶学、凝血功能,影像学检查：入院ECG,影像学检查：UCG and Holter,（2015-04-05）外院心脏彩超：房间隔膨胀瘤形成，二尖瓣后瓣根部轻度钙化，左房及左室轻度扩大，左室壁整体运动不协调，左室整体收缩功能轻度减退，舒张功能级减退。,影像学检查：CAG,影像学检查：CAG,初步诊断,1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛冠状动脉支架植入后状态心功能级心律失常：频发房性早搏、短阵房速 频发室性早搏、 阵发性心房颤动2、甲状腺机能亢进症3、电解质代谢紊乱：高钾血症,诊断依据,1、老年女性，反复
5、胸闷痛6年，再发并加重10天，胸闷痛症状典型，既往曾行冠脉造影及PCI术，结合心电图提示多导联ST段压低伴T波倒置，心脏彩超示左室壁运动不协调可诊断。目前患者无活动后胸闷痛、气促，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，肺部未闻及啰音，双下肢无浮肿，故诊断心功能级。患者外院Holter及心悸时ECG示心律失常：心房颤动，入院时复查心电图为窦性心律。2、甲状腺机能亢进症根据患者外院检查结果诊断3、电解质代谢紊乱：高钾血症根据入院急诊肾功K6.6mmol/L可诊断。,处理：第一天,1.告病危，一级护理、心电血压监护、记24h出入量，并继续查血生化、甲功。2、拜阿司匹林肠溶片0.1 qd氯吡格雷75mg q
6、d雷贝拉唑钠肠溶片20mg qd倍他乐克 6.25mg bid阿托伐他汀钙20mg qn呋塞米20mg qd +20mg iv st甲硫咪唑5mg tid硝酸甘油 ivgtt替罗非班 ivgtt纤溶酶 ivgtt,入院时,转归：入院当夜胸闷痛再发，ECG示：、avF导联ST段弓背向下型抬高；V1、V2导联T波倒置，V3-V6导联ST段假性正常化。,胸痛时,处理：急查心肌酶学（次晨）、硝酸甘油ivgtt、吗啡3mg im、地尔硫卓10mg iv，加用贝尼地平4mg qd，停用倍他乐克，并继续抗心绞痛、心肌缺血治疗，20分钟后胸闷痛缓解，复查ECG：ST段恢复，但心率减慢：50次/分。,次日检查结
7、果回报：,处理：第二天,补充诊断：冠状动脉痉挛综合征:变异型心绞痛 高脂血症并继续上述药物治疗。完善术前讨论及术前检查，拟第三天行回旋支PCI术,处理：第三天CAG+PCI,处理：CAG+PCI,90%,40-50%,处理：CAG+PCI,99%,40%,次日,处理及随访,第四天：术后氯吡咯雷改为替格瑞洛，并继续冠心病二级预防、抗甲亢药物治疗，因血压110/65mmHg左右，ACEI未加用 第五天 ：患者无胸闷痛再发，无心悸等不适，予出院。 随访：患者出院后多次电话随访，诉患者规律服药，一般情况可，无胸闷痛、心悸再发。,病例诊疗分析总结,诊疗小结：患者因“反复胸闷痛6年，再发并加重10天”入院
8、，外院心电图示：心律失常：阵发性心房颤动、频发室早、频发房早、短阵房速；入院后行生化检查提示高脂血症、电解质代谢紊乱：高钾血症；行CAG示LCX开口狭窄99%，LAD远端狭窄90%；入院当夜胸闷痛发作时，ECG示：、avF导联ST段弓背向下型抬高，硝酸甘油ivgtt、吗啡3mg im、地尔硫卓10mg iv，加用贝尼地平4mg qd，停用倍他乐克后患者症状缓解，心电图恢复原状。予抗栓、调脂、扩冠、抗心律失常、抗甲亢等药物治疗，并行LCX及LAD支架植入术，术顺，术后患者无胸闷痛、心悸再发，一般情况可，予办理出院。嘱患者出院后继续冠心病二级预防、抗甲亢药物治疗，注意休息、避免劳累，长期心内科门诊
9、随诊。,出院诊断：,1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛冠状动脉支架植入后状态心功能级心律失常：频发房性早搏、 频发室性早搏、 阵发性心房颤动 阵发性房性心动过速2、冠状动脉痉挛综合征3、甲状腺机能亢进症4、电解质代谢紊乱：高钾血症5、高甘油三酯血症,讨论一、冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识,该流程图旨在寻找提示CAS 的证据，而CASS 的临床类型主要根据临床表现确立,二、本病例符合CASS诊疗标准,诊断：1、患者在静息状态下或夜间休息发作胸闷痛，轻微活动后可缓解，静息状态ECG示持续性多导联ST段压低伴T波倒置，胸闷痛发作时下壁导联ST段抬高伴前壁导联ST段假性正常化（CAS
10、 性心绞痛）2、患者入院后在强力抗栓状态下仍出现胸闷痛，静脉注射地尔硫卓、停用倍他乐克改为贝尼地平后胸闷痛缓解，提示胸痛为冠脉痉挛所致3、患者冠心病诊断明确，既往无其他疾病史，胸痛发作后出现急性左心衰（平和县医院），心律失常（外院Holter、平和县医院ECG）（CAS诱发心衰、心律失常）,治疗,胸闷痛发作急性期：硝酸甘油 ivgtt、地尔硫卓iv、吗啡im、加用贝尼地平，停用倍他乐克并继续强力抗栓治疗稳定期：出院时予盐酸贝尼地平、依姆多、阿托伐他汀钙、拜阿司匹灵、替格瑞洛、雷贝拉唑钠肠溶片，因患者为PCI术后,核心分享点,德不近佛者不为医，技不如神者不为医临床医学的最大特点就是一刻也不能脱离
11、实践，不能离开病人,德近佛者,佛：救人一命胜造七级浮屠 我不入地狱谁入地狱本人：第一条有：下夜班赶赴平和、后将病人转至我院，夜间病人变症后接到家属电话赶至病房并电话值班医师行心电图检查及处置等第二条没有：不打算让孩子学医指导及参与该患者诊疗的吴炯仁教授、李卫华院长、谢强、姜毅主任及在座大多数老师：两者均备第一：几十年从医经历，救人之心不言自明第二：从事介入研究数十年，没有牺牲精神万难坚持,技如神者,神：技艺超群 起死回生本人：目前免谈，或许临床基本理论、基本知识、基本技能较扎实及临床责任心较强指导及参与该患者诊疗的吴炯仁教授、李卫华院长、谢强、姜毅主任及在座大多数老师：两者均备第一：该患者行PCI过程中数次均有千钧一发、电光火石之感，若无超群技艺绝不能完成该手术第二：患者被外院告知不能处理，最多能活半年，患者及家属在家整日以泪洗脸；术后一切生活如常，对患者及其家庭来说真是起死回生,提炼诊疗过程中最精华、对临床具有重要指导意义的部分,每位患者都诊治不易，需要付出分外精力临床医生必须悲怜天人、德高望重、技艺超群谦虚谨慎、努力学习，上下齐心，一刻也不脱离实践，不离开病人感谢各位前辈各位老师对本人的谆谆教导！,贝尼地平、地尔硫卓作为首选不可耐受可换用不同CCB,谢谢！,
