1、绪论诊断学的定义及学习诊断学的意义定义：是论述诊断疾病的基础理论、基本方法和基本技能的一门学科，是基础医学与临床医学的桥梁课。学习诊断学的意义- 防治疾病诊断学的内容1.病史采集（问诊）：（1）定义：是以对话的方式向患者或知情人了解病情和健康状态的一种诊断方法。（2）内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经、生育史及家族史2.症状与体征3.体格检查（1）定义：是医师应用自己的感官或借助简单的工具，对患者进行详细的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。（2）基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。4.实验室检查定义：是通过物理学、化学、生物学等实验方法对被检者的血液
2、、体液、分泌物、排泄物和组织标本等进行检查，获得疾病的病原体、组织的病理形态或器官状态等资料，再结合病情进行全面的分析的诊断方法。5.辅助检查（仪器或设备检查）（1）X 线检查（2）心电图检查（3）超声诊断（4）内镜检查（5）其他三临床诊断的种类与诊断思维1.临床诊断种类（1）病因诊断-病毒性肝炎、细菌性痢疾、结核性腹膜炎（2）病理解剖诊断-大叶性肺炎、二尖瓣狭窄、胆囊炎（3）病理生理诊断-心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭教学小结：诊断学是一门桥梁课，也是学好临床医学之前的一门必要的课程，学好诊断学对以后临床学科的学习至关重要。绪论部分需要掌握诊断学的症状、体征的定义；熟悉诊断学的主要内容；了解临床
3、诊断的种类和必要性。第一篇 常见症状症状是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛，眩晕等；体征是指医师客观检查到的病态表现，如粘膜出血，肝脾肿大等。有的体征患者自己能感觉到，医生也能检查到，既是症状又是体征，如发热、水肿等。 症状学研究症状的病因，发生机制，临床表现及其在诊断中的作用。症状上问诊的主要内容，是诊断，鉴别诊断的线索和依据，也是反映病情的重要指标之一。但在诊断疾病时必须结合临床所有资料，进行综合分析，切忌单凭某一个或几个症状而做出错误的诊断。 第一节 发 热 概念 正常人体温的相对稳定是在体温调节中枢的调控下实现的。 发热（狭义）：致热原作用， 使体温调定点
4、上移，调节性体温升高。 过热：体温中枢受损、散热障碍或产热异常导致中枢不能将体温控制在相应的调定点，为被动性体温升高。 生理性发热：剧烈运动、月经前期、心理性应激等导致体温升高，是暂时性的。 发热（广义）：体温超过正常水平。 病因 感染性、非感染性及不明原因 （一） 感染性： 各种病原体如病毒，细菌，支原体，立克次体，螺旋体真菌，寄生虫等引起的感染。 （二） 非感染性： 1 无菌性坏死物质的吸收：由于组织细胞坏死，组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，常可引起发热。 常见于： 机械性，物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤，内出血，大血肿，大面积烧伤等； 因血管栓塞或血栓而引起的心肌，肺，脾等内脏
5、梗死或肢体坏死； 组织坏死与细胞破坏，如癌，白血病，淋巴瘤，溶血反应等。 2 抗原-抗体反应：如风湿病，血清病，药物热，结缔组织病等。 3 内分泌与代谢疾病，如甲状腺功能亢进，重度脱水等。 4 皮肤散热减少，如广泛性皮炎，鱼鳞痫，一般为低热 5 体温调节中枢功能失常；直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动。物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血，脑震荡，颅骨骨折等。高热无汗是这类发热的特点。 6 自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，使产热大于散热，体温升高。常伴有自主神经功能紊乱的其他表现。 （三） 不明原因: 如感染后低热： 1).低热不退，而原有感染已
6、愈。体温调节功能仍未恢复正常所致； 2). 夏季低热，多见于幼儿，调节中枢功能不完善; 3).生理性低热：如精神紧张，剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。 【发病机理】 各种致热原激活白细胞产生内生致热原作用在体温调节中枢释放介质，致使 体温调定点上移; 作用在运动神径骨骼肌收缩，（表现为寒战、肌痛）产热增加; 作用在交感神径皮肤血管收缩，（表现为苍白、畏冷、汗少）竖毛肌收缩，（表现为鸡皮疹）结果： 体温升高。 【 临床表现】 正常体温与生理变异 正常人体温一般为 36-37 C 左右， 生理性体温升高儿童较成人高；下午体温较早晨较；妇女月经前及妊娠期体温略高于正常；剧烈运
7、动、进食或劳动后体温稍高。 （一） 临床分度 按发热的高低可分为：（以口温为标准） 低热 37.3-38 C 中等度热 38.1-39 C 高热 39.1-41 C 超高热 41 C 以上 体温中枢的神经元对体温超过 42C 没有反应. (二) 发热过程: 分为 3 个阶段 1. 体温上升期: 临床表现疲乏无力，肌肉酸痛，畏寒或寒战，皮肤苍白并干燥无汗，并出现鸡皮疹. 体温上升有两种方式 骤升型：体温在几个小时内达到 39-40 C 或以上, 常伴寒战，小儿易伴惊厥 。 见于疟疾，犬叶性肺炎，败血症，流行性感冒，急性肾盂肾炎，输液或某些药物反应等. 缓升型：体温于数日内逐渐达到高峰，多不伴寒战
8、。如伤寒，结核病，布氏杆菌病等所致的发热。伤寒初期体温为阶梯状上升。 2高热持续期：上升达高峰之后保持一定时间内，如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎，流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。血管由收缩转为舒张。 临床表现皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。 产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。 3体温下降期： 体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热。 临床表现出汗多，皮肤潮湿。 体温下降有两种方式 骤降： 数小时内体温降至正常，伴有大汗。骤升者多骤降。 渐降： 数日内体温降至正常，伴有微汗。缓升者多缓降。 （三） .热型及临床意义 热型发热病人所特有的体
9、温曲线。 常见热型有 1. 稽留热： 体温恒定地维持在 39-40 C 以上的高水平,达数天或数周 24h 内体温波动范围不超过 1 C 常见于大叶性肺炎（数日）,班疹伤寒及伤寒高热期（数周）。 2. 弛张热： 体温常在 39 C 以上, 波动幅度大,24h 内波动范围超过 2 C,但都在正常水平以上 常见于败血症，风湿热，重症肺结核及化脓性炎症等。 3. 间歇热： 高热但体温骤升骤降， 热与无热反复交替，热短持续数小时，无热长可持续 1 天至数天， 常见于疟疾，急性肾盂肾炎； 4.波状热： 体温逐渐上升达 39 C 或以上，数天后又逐渐降至正常水平. 周而复始 常见于布氏杆菌病 5.回归热：
10、 体温逐渐上升达 39 C 或以上，数天后又骤然下降至正常水平。 高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。 可见于回归热，霍奇金病等 6.不规则热： 发热的体温曲线无一定规律,可见于结核病,风湿热,支气管肺炎, 渗出性胸膜炎等 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断,但必须注意,由于抗生素的广泛应用,或因解热药或糖皮质激素的应用,可使热型变得不典型或呈不规则热型;热型也与个体反应的强若有关,如老年人休克型肺炎可仅有低热或无发热。 【伴随症状】 1） 伴寒战常见于大叶性肺炎,败血症,急性胆囊炎,急性肾盂肾炎,流行性脑脊髓膜炎 2）伴结膜充血常见于麻疹,流行性出血热,班疹伤寒,钩端螺旋体
11、病等 3）伴单纯疱疹多出现于急性发热性疾病,常见于大叶性肺炎,脑脊髓膜炎,间日疟,流行性感冒等；4）伴淋巴结肿大常见于传染性单核细胞增多症,风疹,淋巴结结核,局灶性化脓性感染,白血病,淋巴瘤及黑热病,急性血吸虫病等 5）伴肝脾肿大常见于传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,肝及胆道感染,布氏杆菌病,疟疾,结缔组织病,白血病,淋巴瘤及黑热病,急性血吸虫病等. 6）伴出血可见于重症感染及其某些急性传染病,如流行性出血热,病毒性感染,班疹伤寒,败血症等.可见于某些血液病,如急性白血病,重症再生障碍性贫血,恶性组织细胞病等 7）伴关节肿痛常见于败血症,猩红热,风湿热,结缔组织兵,痛风等 8）伴皮疹常见于麻
12、疹,猩红热,风疹,水痘,班疹伤寒,.风湿热,结缔组织病,药物热等 9）伴昏迷先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎,班疹伤寒,流行性脑脊髓膜炎,中毒性菌痢,中暑等;先昏迷后发热见于脑出血 ,巴比妥类药物中毒等 六 检查要点 1 观察面容 2 重点检查 皮肤 淋巴结 肝 脾 3 实验室与器械及其他检查 第三节 水肿（edema）人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀为水肿发生机制 毛细血管静水压 组织压血浆胶体渗透压 组织胶体渗透压产生水肿的几项主要因素-钠水潴留 毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻 病因与临床表现-1 心源性水肿(cardiac edema) 右心衰引起起，可见
13、下垂部位水肿， 还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水2 肾源性水肿 (renal edema) 早期晨起眼睑颜面水肿，以后全肿，尿改变，高血压及肾功能损害3 肝源性水肿 (hepatic edema) 主要表现为腹水，肝功能损害及门静脉高压4 营养不良性水肿(nutritional edema) 水肿从足部开始逐步蔓延全身5 其他原因 粘液性水肿 药物性水肿 经前期紧张综合征特发性水肿 局部性水肿 丝虫病 血栓性静脉炎第四节 咳 嗽 与 咳 痰 咳嗽，咳痰是一种反射性防御动作；咳痰是将气管、支气管或肺泡渗出物 （浆液、粘液、血液、尘埃及坏死组织）排出。咳痰是一种病态现象。 不利： 可使呼吸道内感染扩
14、散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。 有利： 可清除呼吸道分泌物及气管内异物。 发生机制：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢手刺激引起，来自耳，鼻，咽，喉，支气管，胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经，膈神经和脊髓神经，引起咽肌，膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作。 【 病因 】 （一） 咳嗽 1. 呼吸道疾病： 呼吸道粘膜受到（气体 ，炎症，粉尘，出血，肿瘤，异物）刺激时均可引起咳嗽。 肺泡内分泌物在排入小支气管时才能引起咳嗽。呼吸道感染是引起咳嗽最常见的原因。 2. 胸膜疾病： 胸腔炎或胸膜受刺激如自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽 3. 心血
15、管疾病： 左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽 4. 中枢神经因素： 皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢。如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻粘膜及舌咽神经分配的咽峡部粘膜手刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎，脑膜炎时可出现咳嗽。 （二） 咯痰 正常支气管粘膜分泌少量粘液，当各种原因使分泌物增多，渗出物增多均可引起咯痰。 【 临床表现 】 1 咳嗽的性质： 1） 干性咳嗽： 无痰或少痰； 出现在疾病早期； 常见病咽炎，气管炎，胸膜炎，结核，肿瘤等； 2） 湿性咳嗽： 带较多痰液的咳嗽 常见病慢性支气管炎，肺炎，支扩，肺
16、脓疡，空洞型结核。 2. 咳嗽的时间与规律： 1） 骤发： 常见病上感，吸入异物或刺激性气体； 2） 阵发性： 常见病异物，哮喘，淋巴结结核，肿瘤，百日咳等； 3） 长期慢性咳嗽： 常见病慢性支气管炎, 支气管扩张症, 肺脓肿及肺结核； 4） 晨咳或改变体位时咳嗽： 常见病慢支，支扩，肺脓疡（痰多） ； 5） 夜间咳痰增多： 常见病左心衰，肺结核。 3.咳嗽的音色： 1） 咳嗽声音嘶哑多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致; 2） 鸡鸣样咳嗽,表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声多见于百日咳,会厌,喉部疾患或气管受压; 3） 金属音咳嗽因纵隔肿瘤,主动肿瘤或支气管癌,直接压迫器官所致的咳嗽; 4
17、） 咳嗽声音低微或无力见于严重肺气肿,声带麻痹及极度衰弱者. 4.痰的性质和痰量： 可分为粘液性,浆液性,脓性和血性等 粘液性痰多见于急性支气管炎，支气管哮喘及大叶性肺炎的初期； 浆液性痰见于肺水肿； 脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染； 血性痰见于呼吸道粘膜受侵害； 痰量增多常见于支气管扩张症，肺脓肿和支气管胸膜痰； 且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡末，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质； 痰恶臭厌氧菌感染； 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出提示有真菌感染； 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病； 粉红色泡末痰是肺水肿的特征； 如果日咳数百至上千毫升浆液泡末痰还需考
18、虑肺泡癌的可能。 【 伴随症状 】 1)伴发热: 感染，结核; 2)伴胸痛: 累及肺膜 3)伴呼吸困难: 喉头水肿，喉肿瘤，重症肺部疾病，肺水肿等 4)伴咯血，常见于支气管扩张症，肺结核，肺脓肿，二尖瓣狭窄 5)伴大量脓痰，常见于支气管扩张症，肺脓肿，肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘 6)伴有哮鸣音，常见于支气管哮喘，慢性喘息性支气管炎，心源性哮喘，弥漫性广泛细支气管炎，气管与支气管异物等。 7)咳嗽伴有杵状指常见于支气管扩张症，慢性肺脓肿，支气管肺癌和脓胸等 【检查要点】 1. 着重心、肺检查 心尖区隆隆样舒张中晚期杂音-二尖瓣狭窄 叩诊呈浊音，听诊有管状呼吸音-肺实变; 双下肺散在湿啰音-支气
19、管炎; 双肺满布大、中、小水泡音-急性肺水肿; 肺尖部水泡音-肺结核; 肺下部局限性湿啰音-支扩. 2. 实验室及器械检查 1) 痰细菌学检查 2) X 线检查 【 常见病 】 1. 慢支: 1) 每年咳 3 个月，连续 2 年; 2) 冬季加重，夏季缓解，痰多、血少 ; 3) 散在干湿啰音或无听诊体征 2. 支扩: 1) 咳脓痰及血痰; 2) 青壮年，病程虽长，但全身情况良好 3) 好发在左下肺，部位固定的湿啰音 4) 可有杵状指 3. 肺炎: 1) 寒战、高热 2) 咳铁锈色痰. 4. 肺结核: 1) 青壮年好发 2) 可以咯血为首发症状 , 咯血后发热 3) 乏力、盗汗及体重下降 . 5
20、. 肺脓疡: 1) 大量脓痰 十 血痰 痰恶臭 2) 贫血 十 低蛋白血症 6. 肺癌: 由轻松的慢性咳嗽转为 刺激性干咳 第五节 咯 血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血，有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡，一旦出现经口腔排血究竟是口腔，鼻腔，上消化道的出血还是咯血是需要医生仔细鉴别的。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。由于血液经后鼻孔沿软鄂与咽后壁下流，咽部有义务感，用鼻咽镜检查即可确诊。 小咯血每日咯血量在 100ml 以内； 中等量咯血每日咯血量在 100500ml；
21、 大咯血每日超过 500ml，或每次超过 100ml。 【 病因 】 呼吸系统及循环系统为主 1. 支气管疾病： 常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结合和慢性支气管炎等，其发生机制是炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。 2. 肺部疾病： 常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、沸梗死、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血-肾炎综合征等。肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎。 引起咯血的首要原因仍为肺结核，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂， 则造成大量咯血，甚至危及生命。
22、 3.心血管疾病： 较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡末样血痰和粘稠暗红色血痰。 4.其他 血液病，某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等） 、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener 肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异味症等均可引起咯血。 【 问诊要点 】 1. 病史 1) 青壮年常见于肺结核（常有家族史或结核密切接触史） 、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等； 2） 40 岁以上有长期吸烟史者， 咳小量血痰高度注意支气管
23、肺癌的可能性； 3）有地区性肺吸虫病，流行性出血热，钩端螺旋体病 2. 咯血的量及其性状：每日咯血量在 100ml 以内为小量， 100-500ml 为中等量，500ml 以上或一次咯血 100-500ml 为大量。 大量咯血且颜色鲜红见于空洞型肺结核，支气管扩张症和慢性肺脓肿；支扩咯血量大但骤然停止。 中等量咯血且色暗红二尖瓣狭窄； 脓痰十 血痰炎症，结核； 粉红色泡沫痰急性肺水肿； 反复、量少肺癌； 粘稠暗红色肺梗死； 砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎； 铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎， 3. 伴随症状 1）.伴发热见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病
24、、支气管肺癌等。 2）.伴胸痛见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。 3）.伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。 4）.伴脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。 5）.伴皮肤粘膜出血见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 6）.伴黄疸钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死； 7）.伴消瘦肺结核，肿瘤。 【 检查要点】 1. 排除口腔、咽、鼻部位出血 2. 体格检查 3. 实验室及其他检查 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、心脏病等。消化性溃疡、肝硬化、食管胃底静脉曲张出血
25、前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐出血方式 咯出 呕出、可呈喷射状血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液反应 碱性 酸性黑粪 无、如咽下可有 有，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状 痰中带血，常持续数日 无痰第六节 胸 痛胸痛是由胸部（包括胸壁）疾病所引起的疼痛，有时腹腔疾病也可引起胸痛； 内脏疾病引起的胸痛往往意义重大，而起源于局部的损害，既使疼痛剧烈，也无关紧要。 【 病因 】 1. 胸壁疾病 1）皮肤及皮下组织病变 2）肌肉病变 3）肋骨病变 4）肋间神经病变 2 心血管疾病 1）冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死） 2）心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎 3）胸主动脉瘤（夹层动脉瘤） 、肺梗死、肺动脉高压 4）心脏神经症 3 呼吸系统疾病 1）胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸等胸膜病变 2）支气管炎、支气管肺癌及结核累及胸膜 4 其他 1) 食管疾病： 食管炎、食管癌、食管裂孔癌、 2) 纵隔疾病： 纵隔气肿、纵隔肿瘤 3) 腹部疾病： 胆囊炎、下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。 【 问诊要点 】 1发病年龄 ： 1）青壮年胸痛多考虑炎症如结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病； 2）40 岁以上应注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌； 2胸痛部位： 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。
