1、传出神经系统药传出神经系统药物主要影响作用于传出神经系统的递质和受体的功能，即通过影响递质的合成、贮存、释放、代谢等环节或直接与受体结合产生生物效应。,神经系统解剖学概述,神经系统：调节动物的动作与在其身体的不同部位间传递讯号。是起主导作用的功能调节系统。,神经系统,中枢神经,外周神经,脑（大脑、小脑、脑干）脊髓,传入神经传出神经,自主神经（交感神经/副交感神经）（支配平滑肌、心肌、腺体活动及能量代谢）运动神经（支配骨骼肌）,传出神经递质,乙酰胆碱（Ach）胆碱能神经分泌M、N受体去甲肾上腺素(NA)去甲肾上腺素能神经分泌、受体,递质：当神经冲动传到神经末梢时，由突触前膜释放出来的传递信息化学
2、物质。,传出神经系统的受体分类、分布及效应,胆碱受体（肾上腺素受体）被相应的递质激动以后会产生相应的效应称为胆碱能效应（肾上腺素能效应）。,胆碱能效应：M效应，N效应肾上腺素能效应：效应，效应,突触前膜受体：(M1 M2 N1 2)被激动时产生负反馈，减少突触前膜递质释放减少，(2)被激动时产生正反馈，增加突触前膜递质释放。,传出神经药物的分类（表2-2）胆碱受体激动药及抗胆碱酯酶药胆碱受体阻断药胆碱酯酶复活药肾上腺素受体激动药肾上腺素受体阻断药,胆碱受体激动药,分类M、N受体激动药 如氨甲酰胆碱M受体激动药 如毛果芸香碱N受体激动药 如烟碱,M受体激动药毛果芸香碱,毛果芸香碱(pilocar
3、pine)又称匹鲁卡品。是从毛果芸香属植物叶中提出的生物碱。,直接激动M受体，产生M样作用。对眼和腺体的作用最明显。,【药理作用及临床应用】,青光眼：青光眼是指眼内压间断或持续升高的一种眼病，持续的高眼压可以给眼球各部分组织和视功能带来损害。三大致盲眼病之一！虹膜炎：疼痛，畏光，流泪及视力减退等,注意事项及不良反应,（1）局部应用副作用小，但滴眼浓度过高，使睫状肌痉挛 可引起眼痛等症状。滴眼时应压迫内眦，避免药液流入鼻腔吸收而产生副作用。（注意剂量）（2）剂量过高会产生M样症状，采用M受体阻断药对抗。（3）遇光易变质，应 保存,避光,胆碱酯酶抑制药,胆碱酯酶（cholinesterase）：是
4、一类糖蛋白，能够水解乙酰胆碱，使乙酰胆碱丧失活性。可分为真性胆碱酯酶和假性胆碱脂酶。真性胆碱酯酶也称乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase），主要存在于胆碱能神经末梢突触间隙，一个酶分子可水解310分子Ach，一般常简称为胆碱酯酶。,胆碱酯酶抑制药：胆碱酯酶抑制剂是一类能与胆碱酯酶(AChE) 结合，并抑制AChE活性的药物(也称抗胆碱酯酶药)其作用是使胆碱能神经末梢释放的Ach堆积，表现M样及N样作用增强而发挥兴奋胆碱受体的作用，故该类药又称拟胆碱药。,胆碱酯酶抑制药分类（根据结合的可逆性）易逆性抗胆碱酯酶药 如新斯的明、毒扁豆碱等 难逆性抗胆碱酯酶药 如有机磷酸酯类,（一）
5、易逆性抗胆碱酯酶药（毒性小，常用）,新斯的明（neostigmine, prostigmine）（普鲁斯的明）毒性低，副作用少。,【药理作用】,重症肌无力 该病是一种自身免疫性疾病。患者体内存在胆碱受体抗体 ，阻碍乙酰胆碱发挥作用。主要表现为眼睑下垂 ，咀嚼和吞咽困难，肢体无力，严重时呼吸困难。 新斯的明通过N样作用，可改善肌无力症状。,注意事项及不良反应,大剂量会引起M样症状，N样症状。（1）M样症状：恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难等。（2）N样症状：常见肌肉震颤。严重者致无力。注意：（1）机械性肠梗阻、尿路梗塞及支气管哮喘患者禁用。（2）大剂量引起的M样症状，怎么预防？（3）区分肌无力的原因什
6、么情况适用新斯的明治疗重症肌无力？什么情况不可以？,麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻的差异？1 麻痹性肠梗阻是由于神经、体液、或者中毒引起的肠道平滑肌麻痹，不能正常收缩，致使肠道不能正常蠕动、肠腔扩大，肠内容物不能排出，肠道菌群失调、肠道气体和液体淤滞，进而引起身体水电解质平衡紊乱，产生一系列病理症状。2 机械性肠梗阻是肠道由于肿瘤、异物、干燥的粪便、息肉等等原因引起的肠道阻塞，产生一系列病理变化。小儿肠套叠也属于机械性肠梗阻。肠道由于炎症或者手术引起肠管或者肠攀互相粘连，进一步引起肠道阻塞，也是机械性肠梗阻。,其他药作用特点及应用,（二）难逆性抗胆碱酯酶药 有机磷酸酯类,该类药物与胆碱酯酶结合不可
7、逆，胆碱酯酶活性难以恢复毒源: 杀虫药：敌百虫、敌敌畏、内吸磷、 对硫磷、马拉硫磷、乐果等 战争毒剂：沙林、塔朋等中毒途径: 胃肠道、呼吸道、皮肤,中毒机制 与胆碱酯酶牢固结合，使其失去水解Ach的能力，导致Ach在突触间隙大量堆积，过度激动胆碱受体，产生中毒症状,临床表现,中毒解救的处理原则 1、清除毒物：洗胃、导泻、清洗皮肤（水和肥皂清洗皮肤，并用微温的2%碳酸氢钠溶液或1%盐水反复洗胃，清除胃内容物。眼部染毒，可用2%碳酸氢钠溶液或 0.9%盐水冲洗数。）敌百虫禁用碱性溶液冲洗体表和洗胃硫代磷酸酯类禁用高锰酸钾清洗体表和洗胃2、支持治疗：维持呼吸循环3、药物解毒：M受体阻断药、胆碱酯酶复
8、活药,有机磷中毒解毒药作用机制及解毒特点,胆碱受体阻断药,胆碱受体阻断药：能与胆碱受体结合，妨碍Ach或胆碱受体激动药与胆碱受体的结合，从而拮抗拟胆碱作用。,胆碱受体阻断药分类,M胆碱受体阻断药生物碱类 阿托品、东莨菪碱等合成品 后马托品、丙胺太林等N胆碱受体阻断药 N1受体阻断药（神经节阻断药）咪噻吩等 N2受体阻断药（骨骼肌松弛药）琥珀胆碱等,一、M胆碱受体阻断药,（一）阿托品和阿托品类生物碱阿托品（atropine） 是从茄科植物颠茄和洋金花中提取的生物碱。 本品主要阻断外周及中枢M受体，大剂量直接扩张血管并可阻断N1受体。是内科、眼科、外科常用药，也是有机磷中毒解毒药。,【药理作用及临
9、床应用】,【不良反应及中毒解救】 常见不良反应有口干、皮肤干燥、视物模糊、心率加快、便秘、排尿困难等。中枢兴奋症状。 阿托品中毒时可用新斯的明、毒扁豆碱或毛果芸香碱解救 ，但有机磷中毒而使用阿托品过量时，不能用抗胆碱酯酶药解救【禁忌证】 青光眼、心动过速、高热、排尿困难者禁用。老年人慎用。,N胆碱受体阻断药 麻醉辅助药 N1受体阻断药神经节阻断药（美加明）N2受体阻断药骨骼肌松弛药,除极化肌松药琥珀胆碱【药理作用】 肌松通常自眉际，上眼睑小肌肉先开始颤搐肩胛胸大肌腹肌上下肢，颤频繁时呼吸不规则，须给氧。【临床应用】 用于气管内插管、气管镜、食道镜等操作 -对喉肌麻痹力强 （iv.作用快而短,适
10、宜短时操作；静滴也可用于较长时间的操作） 因可引起强烈的窒息感，故清醒患者禁用 对本品个体差异大，须按反应控制滴速，以达到满意的肌 松程度 【不良反应及用药护理】 1、过量可致呼吸麻痹-须备人工呼吸机（禁用新斯的明抢救） 2、眼外骨骼肌收缩，使眼压升高-青光眼禁用 3、严重肝功能不全，营养不良和电解质紊乱患者慎用,胆碱酯酶复活药 碘解磷定（PAM）,【药理作用】 1、恢复AChE活性 与磷酰化胆碱酯酶结合后，可裂解成磷酰化解磷定，使AChE游离出来而恢复其活性-水解末梢堆积的Ach，解除中毒症状。 2、防止有机磷的继续中毒 与直接游离的有机磷酸酯类结合成无毒的磷酰化碘解磷定，由尿排出。,【不良
11、反应和注意事项】 （1）、含碘，刺激性大，须静脉给药且防止药液漏出血管（2）、 静脉注射过快或剂量超过2g时，可产生轻度乏力，视力模糊，眩晕等， 剂量过大，其本身也可抑制胆碱酯酶，加重有机磷酯类的中毒程度有机磷中毒的抢救措施（3）、遇碱生成剧毒氰化物，故禁止与碱性药物合用。（4）、除一般对症处理外，还需注射特殊的解毒药 轻度中毒：阿托品 中度、重度中毒：阿托品+碘解磷定,非除极化型肌松药筒箭毒碱 来源有限，不良反应多，现在少用。1、口服难吸收，静脉注射起效快（34min），维持时间短（20-40min）2、有神经节阻断作用和促进组胺释放作用，禁用于重症肌无力，支气管哮喘等3、10岁以下儿童对此
12、高敏反应多，用量难以调节 -不宜用于儿童4、大部分量原形肾排出，肾功能不全者，作用时间延长 -应慎用5、剂量过大可因呼吸麻痹而死亡,四、肾上腺素受体激动药,分类 按其对肾上腺素受体亚型的选择性不同，可分为：受体激动药：去甲肾上腺素、间羟胺 去氧肾上腺素、甲氧明、可乐定、受体激动药：肾上腺素、多巴胺、麻黄碱受体激动药：异丙肾上腺素、多巴酚丁胺 沙丁胺醇、克伦特罗,、受体激动药,肾上腺素 来源 是肾上腺髓质的主要激素 药用肾上腺素是从家畜的肾上腺中提取或人工合成的 本品为白色结晶粉末，理化性质与NA相似 体内过程 1、口服无效（易被碱性肠液及肝破坏） 2、粘膜给药吸收很少（因血管强烈收缩） 3、皮
13、下注射吸收慢，维持时间长（因血管强烈收缩） -常用 4、肌内注射吸收较快，维持时间短（1030分钟） （兴奋骨骼肌血管2 受体，血管扩张） 5、静脉注射立即生效，维持仅数分钟,【药理作用】强大兴奋1、1、2受体 主要表现为兴奋心血管，松驰支气管平滑肌 1、 兴奋心脏 心肌收缩力1受体 心率 心输出量 传导 冠脉流量 ，改善心肌供血 2受体 扩张冠脉血管不利： 心收缩力 心率 传导 心肌代谢 耗O2 工作效率 供氧与耗氧比较，耗氧多（20-30%） 提高心肌兴奋性可致心律失常、室颤 （禁用于充血性心衰、冠心病、高血压）,2、舒缩血管 小动脉、毛细血管前括约肌（受体密度高）作用强 静脉、大动脉（受
14、体密度低）作用弱 皮肤、粘膜、内脏血管强烈收缩 脑、肺血管收缩微弱（BP上升，有时可使其被动舒张） 2 骨骼肌、冠状血管扩张,3、升高血压 骨骼肌血管扩张皮肤粘膜内脏血管收缩舒张压 治疗量 2 脉压差 心脏兴奋 心输出量 收缩压 大剂量 脉压差 骨骼肌血管扩张皮肤粘膜内脏血管收缩舒张压 2 ,4、舒张支气管 2受体兴奋 支气管平滑肌松弛 抑制肥大细胞释放过敏活性物质(如组胺) 1受体兴奋 支气管粘膜血管收缩，减轻水肿、充血 （异丙肾上腺素无此作用）5、促进代谢 兴奋 促进肝、肌糖原分解，使血糖上升促进脂肪分解，使游离脂肪酸上升 组织耗氧量上升，代谢上升,【临床应用】1、心脏骤停用于治疗因麻醉过
15、深，手术意外，溺水，以及药物中毒或房室传导阻滞引起的心脏骤停心内注射Adr能加快房室传导，提高心室自律性，从而激发心室跳动（同时配合人工呼吸，心脏按摩）,2、过敏性休克首选Adr用于治疗药物及异性蛋白引起的过敏性休克心跳微弱过敏性休克 全身小动脉扩张、血压下降 支气管痉挛、粘膜水肿、呼吸困难 肥大细胞释放组织胺等 兴奋心脏 Adr升高血压 扩张支气管 抑制过敏介质释放 一般采用0.51mg，危急时可稀释后缓慢静滴（对于出血性、创伤性休克，不能使用Adr。因机体本身缺氧严重）,3、支气管哮喘 作用迅速、强大、短暂 由于对心血管的作用，故限制了它的应用，一般仅用于 急性发作哮喘持续状态4、局部止血
16、 牙龈/ 鼻粘膜出血时，可将浸有0.1%盐酸肾上腺素的纱 布或棉球填塞出血处5、与局麻药合用 Adr可使局部血管收缩，减缓局麻药吸收而延长局麻作用 时间，减少吸收后产生的毒性 （0.1%Adr 0.2-0.4ml/100ml 局麻药）,【不良反应】 1、治疗量：可见心悸、恐惧、头痛、BP上升、皮肤苍白、可自行消失 2、大量或静滴过快，可使血压剧升，致脑出血，心律失常，故应缓慢静注。老年人慎用 【禁忌症】 1、高血压 2、器质性心脏病、脑动脉硬化 3、甲亢 4、糖尿病,麻黄碱（ephedrine）【作用特点及应用】可口服，易通过血脑屏障激动、受体并促进递质NA释放，作用较AD弱而持久用于防治轻症
17、哮喘 、低血压状态、鼻塞、 皮肤粘膜过敏【不良反应与禁忌症】 失眠、快速耐受性等。禁忌症同AD,受体激动药,去甲肾上腺素（noradrenaline ,NA） 化学性质与肾上腺素相似,【药理作用】 主要激动血管受体，对心脏1受体作用较弱，对2受体几无作用,【临床应用】 1、休克早期短时应用维持血压 过敏性休克、心源性休克、神经性休克，扩血管药无效的感染性休克 2、口服用于上消化道出血,【不良反应】 局部缺血坏死 心血管反应（滴注过快时引起，突然停药致血压下降） 急性肾衰 【禁忌症】 高血压、动脉硬化、器质性心脏病、甲亢患者、冠心病、少尿及肾功能不良者禁用,三、受体激动药,异丙肾上腺素（isoprenaline）,【药理作用】 对1和2受体有强大激动作用，对受体几无作用,【临床应用】1支气管哮喘急性发作 舌下或吸入2房室传导阻滞 舌下含或静滴3心跳骤停 与NA或间羟胺合用并心腔注射4感染性休克 适于低排高阻者 【不良反应及禁忌症】 常见心悸、头晕 ，过量引起心律失常，甚至室颤而猝死。禁用于冠心病、心肌炎、甲亢,
