1、慢阻肺急性加重期的管理,大坪医院呼吸内科,主要内容,AECOPD的定义和诱因AECOPD的临床评估AECOPD的治疗COPD并发症的处理,AECOPD的管理关键点,COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者短期内呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。,2015 GOLD COPD 全球策略,如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。 -2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南,AECOPD 定义,AECOPD versus CAP AECOPD CAP + COPD,AECOPD is not CAP,COPD急性加重的危害,急性加重,生活质量
2、 下降,症状恶化,肺功能 下降加速,死亡率升高,经济负担加重,2013 GOLD,预防、早期诊断、及时治疗急性发作对于减轻COPD负担至关重要！,急性加重伴呼吸性酸中毒的患者死亡率近10%机械通气患者出院1年内死亡率达40%出院3年的全因死亡率达49%,AECOPD与死亡率,AECOPD的诱因,慢性细菌定植,慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子,呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激,急性或慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子,肺功能进行性下降生活质量进行性恶化,感染/吸烟/刺激物,AECOPD的影响,急性循环,慢性循环,AECOPD的诊断,诊断完全依赖于临床表现，即患者主诉
3、症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围鉴别诊断：辅助检查明确未来可能会有一种或一组生物标记物可用来进行更精确的病因学诊断,主要内容,AECOPD的定义和诱因AECOPD的临床评估AECOPD的治疗COPD并发症的处理,2015 GOLD关于评估部分的变动,推荐使用CAT或者CCQ问卷评估症状，CAT不适用时推荐mMRC评判呼吸困难急性加重的定义细化，强调急性加重导致的住院的危害性,2015版,2013版,AECOPD的评估,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic
4、 obstructive pulmonary disease.(updated 2011),急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确,AECOPD辅助检查,AECOPD的鉴别诊断,鉴别 诊断,肺 炎,充血性心衰,气 胸,胸腔积液,肺栓塞,心律失常,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011),主要内容,AECOPD的定义和诱因AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗IC
5、UCOPD并发症的处理,AECOPD的治疗场所,根据病情严重程度和/或伴随疾病严重程度的不同，患者可以：,Am J Respir Crit Care Med 2008;178:332-8.N Engl J Med 2008; 359: 1543-54.,80%患者可使用支气管扩张剂、激素和抗生素院外治疗急性加重,急性加重期的门诊治疗,适用于轻中度AECOPD,AECOPD到医院就诊或入院治疗的潜在指征,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary dis
6、ease.(updated 2011),病情严重但尚不危及生命的AECOPD的处理,注意事项：监测液体平衡和营养状态考虑使用皮下肝素注射或低分子肝素识别和处理相关的疾病（如心力衰竭、心律失常）密切监测,控制性氧气治疗,短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤,机械通气: 无创 有创,AECOPD,糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入,抗生素,GOLD Revision 2013,AECOPD：住院治疗治疗措施,短效支气管扩张剂,单用SABA或联用SAMA是临床上最常用的治疗方法（C类证据）尚无临床研究评价单用LABA或联用ICS在AECOPD中的作用使用定量吸入装置（用或不用储雾罐）和雾化器对患者FEV1无显
7、著差异，但后者可能对于重症患者来说使用更方便静脉使用茶碱为二线用药，只用于短效支气管扩张剂疗效不佳的患者（B类证据）,.,对于慢阻肺患者支气管扩张剂是控制症状的核心推荐使用吸入剂型2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或者联合用药的选择取决于药物的可获得性、病人的症状缓解和对副作用的反应支气管扩张剂可以作为按需或者规律使用来预防和减轻症状吸入长效支气管扩张剂更方便有效，相对短效支气管扩张剂而言可以起到持续的症状缓解相对于增加单一支气管扩张剂的剂量而言，联合应用多种支气管扩张剂的效果更好，副作用的风险更低,GOLD指南的治疗方案: 支气管扩张剂,甲基黄嘌呤没有长效支气管扩展剂那么有效和耐受。当后者可获
8、得且能够支付时，不建议使用甲基黄嘌呤。有证据表明，与安慰剂相比，甲基黄嘌呤类药物能够在一定程度上扩张支气管，改善治疗稳定期慢阻肺患者症状。与单用沙美特罗相比，将茶碱和沙美特罗合用，更能增加患者FEV1，缓解呼吸困难症状。低剂量的茶碱能够降低急性加重发生次数，但并不能改善肺功能。,GOLD指南的治疗方案: 茶碱,糖皮质激素,Lancet 1999;354:456-60.,Eur Respir J 2007;29:660-7.,GOLD指南的治疗方案 吸入糖皮质激素,现在尚不知道在治疗慢阻肺时吸入糖皮质激素的剂量与效应的关系和长期的安全性糖皮质激素对慢阻肺患者肺组织及全身炎症的作用是有争议的，并且
9、它们对稳定期慢阻肺的作用仅限于一些特定的使用指征,基于长期吸入激素后肺炎的发生率增加，骨折发生风险增加，含有吸入激素的长期治疗不应该在吸入激素的使用指征外处方此类药物吸入糖皮质激素的使用会导致口腔念珠菌病、声音嘶哑和皮肤挫伤的发生率增加,不良反应,适用人群,FEV160%对于重度及极重度慢阻肺以及频发急性加重，不能用长期支气管扩张剂完全控制的患者,治疗地位,联合用药可能增加患肺炎的风险。 长效2-受体激动剂/吸入糖皮质激素联合噻托溴铵治疗可能产生额外收益长效2-受体激动剂与长效抗胆碱能药物联合应用能够显著改善慢阻肺患者的肺功能，但是对患者自述症状的影响的数据仍然有限；但在预防急性加重方面，没有
10、数据显示联合应用长效支气管扩张剂的临床效果优于单用长效抗胆碱能药物。,GOLD指南的治疗方案: 联合用药,抗生素,AECOPD患者存在细菌感染征象时需使用抗生素，如脓痰增多用于伴有咳嗽加重和咳脓痰的中重度AECOPD患者，抗生素可以使短期死亡率减少77%，治疗失败率减少53%，脓痰减少44%机械通气（有创或无创）的AECOPD患者，不使用抗生素引起死亡率增加，继发院内获得性肺炎发生率增加,Chest 2000;117:1638-45.,Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004403.,Lancet 2001;358:2020-5.,1)气促加重 2)咳嗽痰量增
11、加 3)脓性痰,病情危重需要机械通气时: 使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程: 510天。,抗生素应用- Anthonisen标准,AECOPD分组和抗菌药物治疗,AECOPD可以分成3组:A组 轻症COPD，一般不需要住院；B组 需要住院的中重度COPD，无铜绿假单胞菌感染危险；C组 中重度COPD，有铜绿假单胞菌感染危险。AECOPD有铜绿假单胞菌感染可能：（1）最近住院史；（2）经常（每年4次）或最近抗菌药物治疗史（最近3个月）；（3）病情严重（FEV130%）；（4）以前急性加重时分离过铜绿假单胞菌或有铜绿假单胞菌的定植。 至少满足下列两条标准,AECOP
12、D分组和抗菌药物治疗,氧 疗,机械通气支持,不推荐使用呼吸兴奋剂,.BMJ 2003;326:185.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91.,具有下列至少一项呼吸性酸中毒（动脉pH7.35和/或PaCO245 mmHg）严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如辅助呼吸肌的使用、腹部矛盾运动或肋间凹陷,不能耐受NIV或NIV失败呼吸或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动严重误吸持续性气道分泌物排出困难
13、心率50次/分且反应迟钝 严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的室性心律失常危及生命的低氧血症，且患者不能耐受NIV,出院标准,能够使用LABA和/或LAMA和/或ICS吸入SABA少于每4h一次如果患者之前是非卧床的，需能在室内行走能够进食，且睡眠不会被呼吸困难而频繁打断临床稳定12-24小时动脉血气分析稳定12-24小时患者（或家庭照顾者）完全明白药物的正确使用方法随访和家庭照顾计划安排妥当（如护理、氧气输送、饮食提供）患者、家人和医师一致认为患者在家中治疗没有问题,AECOPD的预防,减少急性加重和住院次数戒烟流感和肺炎球菌疫苗接种掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识长效支气
14、管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素磷酸二酯酶4抑制剂急性加重患者出院后尽早进行肺康复安全有效，能显著改善出院3月时的运动能力和健康状态,AECOPD 的预防,对于合并有慢性支气管炎、发生过急性加重的GOLD3与GOLD4患者，磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特，与口服糖皮质激素合用，能够有效降低急性加重次数。,GOLD指南的治疗方案 磷酸二酯酶-4抑制剂,疫苗：流感疫苗可以减少COPD患者出现严重疾病和死亡的几率。推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于65岁，以及年龄小于65岁但FEV140%预计值的COPD患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。-1抗胰蛋白酶增
15、加疗法：对于无-1抗胰蛋白酶缺乏的COPD患者不推荐。抗生素：对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。粘液溶解剂：有粘痰的患者可以从粘液溶解剂（如羧甲司坦）中获益，但总体而言获益极小。,2015 GOLD指南的药物治疗方案,主要内容,AECOPD的定义和诱因AECOPD的临床评估AECOPD的治疗COPD合并症的处理,COPD合并症的处理,COPD常有合并症，对预后有显著影响合并症不改变COPD的原有治疗方案，同时治疗合并症与患者是否合并COPD无关骨质疏松症和抑郁症也是COPD的重要合并症，但经常漏诊，它们常与健康状况不佳和疾病预后相关肺癌也经常在COPD患者中出现，已被证实它是轻
16、度COPD死亡的常见原因 焦虑与抑郁与代谢综合征和糖尿病的处理。,COPD合并心血管疾病（CVD）,CVD是COPD最为常见的和最为重要的合并症，CVD主要分为4个部分缺血性心脏病心力衰竭心房纤颤高血压,COPD合并缺血性心脏病(IHD),COPD 合并心力衰竭（HF）的治疗,骨质疏松,全身性应用糖皮质激素显著增加骨质疏松的风险，在AECOPD时，应尽量避免反复应用全身性糖皮质激素,N Engl J Med 1999;340:1948-53. Chest 2009; 136: 1456-65.,肺癌,COPD合并肺癌的治疗：肺癌按照指南治疗，合并COPD后在治疗上相似,但COPD患者肺功能差，当患者合并肺癌需采取手术治疗时会受到限制,肺癌合并COPD的治疗：COPD按照正规治疗，稳定期COPD合并肺癌后在治疗上相同,COPD患者常合并肺癌肺癌是轻度COPD患者常见的死亡原因,COPD与感染,AECOPD的管理关键点,GOLD 2015,Thanks for your attentions!,
