1、一例老年腰椎术后镇静药物的使用,北京大学深圳医院脊柱科王云霞2016-06,LOGO,查房目的,熟练掌握腰椎术后镇静药使用的相关护理重点及注意事项,2,目,录,1,2,3,4,5,相关病史,护理体检,辅助检查,现存护理问题,小结,相关病史,患者 54床 男 81 岁 诊断 1、L2/T2椎体压缩骨折 2、腰椎管狭窄症 3、腰椎间盘突出症（L2/3） 4、骨质疏松以“摔伤致腰痛、右下肢麻痛无力一年”于06月03日入院。积极完善术前准备后于06月07日在全麻下行“胸12腰2骨折椎管减压钉棒系统内固定术+腰3-4椎体切除术、椎管减压钉棒系统内固定术”，术后转ICU对症治疗，06月08日转回我科时，生
2、命体征平稳，留置尿管、引流管固定通畅，予行抗感染、抑酸、营养支持等对症治疗后，11月24日，患者伤口已愈合拆线，病情稳定，戴支具步行出院。,4,相关病史,既往史 无 过敏史 无,5,护理体检,6,意识清醒，睡眠稍差、腰痛、右下肢麻痛、乏力，左下肢感觉、活动正常,意识清醒，睡眠可，右下肢麻木较术前好转，双下肢活动正常，腰部伤口愈合，已拆线,辅助检查,术前11-2 颅脑CT：颅底凹陷，寰枢关节半脱位 颅脑MR：Chiari畸形（型），合并颅底凹陷和脊髓中央血管扩张 颈椎CT平扫+三维成像：寰枕融合并颅底凹陷术后11-4 床边胸片：左肺阴影，考虑肺炎的可能11-5 胸片：1、左侧渗出性病变，较前稍进
3、展；左肋膈角圆钝，考虑少量胸腔积液。2、 右侧颈肋畸形。3、脊柱侧弯畸形。 11-9 胸片：1、左侧及右上肺渗出性病变，较前吸收。2、气管插管术后。3、右侧颈肋 畸形。4、脊柱侧弯畸形。 术后11-19 胸片：左侧渗出性病变，较前吸收好转。11-24 胸片：左侧渗出性病变，较前好转。 颈椎X片：颈椎内固定物位置佳。,7,会诊记录,15/6会诊原因：术后一周，睡眠不规律，精神差，言语吃力。会诊结果：,镇静药用药,现存的护理问题,1.睡眠障碍、：与术后伤口疼痛、年龄，或病人本身睡眠差有关护理目标：病人睡眠状态可以改善1、创造良好的睡眠环境 病室应做到清洁整齐、无异味、空气流通，温度适宜，光线柔和，
4、环境安静、无噪声，有利患者安定情绪，容易入睡；医护人员必须做到“四轻”，保持病室内安静。2、培养良好的睡眠习惯 大多数的老年人由于个体睡眠的改变而引起睡眠障碍可通过讲解睡眠卫生、培养良好的睡眠习惯改变。a 改变饮食习惯，禁用兴奋中枢神经系统的物质。如咖啡、浓茶、烟。b 避免日间睡觉。c 入睡前避免刺激、兴奋。可以进行放松训练，如听广播。d 按时进餐避免睡前进食。睡前进食可引起消化不良影响睡眠。e 睡前温水擦身或泡脚，这样促进血液循环有利于睡眠。3、尽快减轻疼痛 采取一切有效的措施，尽量减少因术后或疾病带给患者的痛苦和不适。4、护理评价： 病人能睡着，精神状态好。,10,现存的护理问题,1.睡眠
5、障碍、：与术后伤口疼痛、年龄，或病人本身睡眠差有关4、药物治疗的护理 应根据病人具体情况选择用药。单纯入睡困难者，可选择快速起效的短效药，如口服10mg思诺思可以获得较正常的睡眠。服药15-30分钟后可入睡，不会发生睡不醒、乏力、无精打采等症状。如果入睡不难，只早醒者，可选用中长效的药物，如氯硝安定等，让失眠者能得到末端睡眠。睡眠质量差、夜间易醒者，可能存在焦虑情绪，可选用长效类的苯巴比妥、安定等，这些药物有利于加深睡眠，对于易醒、噩梦多的人可用短中效药物，如舒乐安定药物治疗睡眠障碍只能是在其他治疗方式不能解决睡眠障碍问题时，短期或者间断性使用安眠药。对于一般性失眠者，可小剂量用药1-2天，短
6、期失眠者，应从小剂量开始使用，最好间隔2-3夜给药一次，用药时间不超过2周，对于慢性失眠者，建议服用最小有效量，间断性或短期使用，长期用药的老年人不要违背他们的意愿强行撤药，需要减药时采取逐级递减的方法。护理评价： 病人能睡着，精神状态好。,11,现存的护理问题,2.焦虑、：与住院环境陌生、担心手术效果及预后有关护理目标：病人焦虑情绪改善，主动配合治疗护理措施： 1、创造良好的休养环境，避免不良刺激。 2、争取家属和社会系统的配合。 3、与病人进行心理沟通，耐心倾听病人的诉说，了解其心理反应与需求，给予病人有效的心理安慰和支持，使其敢于面对现实，自我放松。 4、根据患者的性格特征从不同角度说服
7、教育患者以提高对挫折的应激能力，同时密切观察其情绪变化，加强防范措施，杜绝意外发生。 护理评价： 焦虑情绪减轻，对疾病有一定的了解能积极配合治疗。,12,讨论记录,1、会诊原因：术后一周，睡眠不规律，精神差，言语吃力。会诊结果：,相关知识：氯硝西泮,适应症主要用于控制各型癫癎，尤适用于失神发作、婴儿痉挛症、肌阵挛性、运动不能性发作及Lennox-Gastaut综合征。用法用量成人常用量：开始用每次0.5mg（1/4片），每日3次，每3天增加0.51mg（1/4片-1/2片），直到发作被控制或出现了不良反应为止。用量应个体化，成人最大量每日不要超过20mg（10片）。氯硝西泮的疗程应不超过36个
8、月。不良反应1常见的不良反应：嗜睡、行动不灵活、行走不稳、视力模糊、便秘、腹泻、眩晕或头晕、头痛、气管分泌增多、恶心、排尿障碍、语言不清。 严重的精神抑郁可使病情加重，甚至产生自杀倾向，应采取预防措施。 避免长期大量使用而成瘾，如长期使用应逐渐减量，不宜骤停。 对本类药耐受量小的患者初用量宜小。以下情况慎用： (1)严重的急性乙醇中毒，可加重中枢神经系统抑制作用。 (2)重度重症肌无力，病情可能被加重。 (3)急性闭角型青光眼可因本品的抗胆碱能效应而使病情加重。 (4)低蛋白血症时，可导致易嗜睡难醒。 (5)多动症者可有反常反应 。 (6)严重慢性阻塞性肺部病变，可加重呼吸衰竭。 (7)外科或
9、长期卧床病人，咳嗽反射可受到抑制。老年用药老年人中枢神经系统对本品较敏感，用药易产生呼吸困难、低血压、心动过缓甚至心跳停止，应慎用。药物过量出现持续的精神错乱、严重嗜睡、抖动、语言不清、蹒跚、心跳异常减慢、呼吸短促或困难、严重乏力。,相关知识：奥氮平片,适应症奥氮平适用于精神分裂症及其它有严重阳性症状和/或阴性症状的精神病的急性期和维持期的治疗，也可缓解精神分裂症及相关疾病的继发性情感症状不良反应主要不良反应是嗜睡和体重增加。其它很少见的不良反应有：头晕、便秘、口干、食欲增强、嗜酸性粒细胞增多、外周水肿和体位性低血压。注意事项奥氮平可引起嗜睡，若和酒精同服，可使奥氮平的镇静作用增强。患者长期服
10、用抗精神病药（包括奥氮平），如果出现迟发性运动障碍的体征或症状，应减药或停药。使用说明本品的推荐起始剂量为每日10mg（2片）剂量范围为每日520mg（14片）。每日剂量应根据临床状况而定。女性患者、老年患者、严重肾功能损害或中度肝功能损害患者，起始剂量为每日5mg（1片）。禁忌事项慎用于有下列情况的患者：1 有癫痫史或有癫痫相关疾病者；2 任何原因所致的白细胞和/或中性粒细胞降低者；3 有药物所致骨髓抑制/毒性反应史者；4 伴发疾病、放疗或化疗所致的骨髓抑制；5 嗜酸性粒细胞过多性疾病或骨髓及外骨髓增生性疾病；6 前列腺增生、麻痹性肠梗阻和窄角性青光眼患者。药物过量最大服用量为300mg（正
11、常剂量为每日520mg），症状仅为倦睡和言语不清，化验结果及心电图均未见异常，生命体征通常都在正常范围内。人体药物过量的症状可能是药理作用的强化，包括嗜睡、视物模糊、呼吸抑制、低血压和锥体外系反应。老人用药通常不必考虑使用较低的起始剂量（5mg/天），但对65岁以上老年人，若有临床指征，仍应考虑使用较低的起始剂量,小结,人一生中有1/3的时间是在睡眠中度过，5天不睡眠人就会死亡，可见睡眠是人的生理需要，是健康人不可缺少的组成部分。临床中及时发现睡眠障碍的原因，有针对性的进行治疗和护理，才是减少住院患者睡眠障碍的根本方法，从而提高生活质量，促进疾病康复。护理人员只有全面系统地掌握业务知识和提高护理技能，注重护理工作的细节，才能更好地促进患者的康复。,16,17,谢谢大家聆听！,
