1、诺顿评分的评估和使用,神经外科 宋军芳,学 习 内 容,评估目的评估工具介绍评估周期评估方法,压疮可以预防吗,美国临床研究显示,使用压疮风险评估表及采取相应的预防措施,压疮发生率下降50%-60%,可以节省国家医疗开支，减轻护理活动,早期干预是关键，一旦发生皮肤问题，要解决它是极其困难的,适用于神经科的压疮评估表- NORTON评分,适用于神经科的压疮评估表- NORTON评分,适用于神经科的压疮评估表- NORTON评分,适用于神经科的压疮评估表- NORTON评分,适用于神经科的压疮评估表- NORTON评分,适用于神经科的压疮评估表- NORTON评分,适用于神经科的压疮评估表- NOR
2、TON评分,过敏性皮损,皮肤表皮细薄、表皮层锁水功能差、天生敏感、皮肤抵抗力下降、长期服用刺激性药物,天气变化、情绪紧张、接触或食用不适应物质引起,皮肤出现红、肿、痛、痒，脱皮肤、脱水现象,过敏症,敏感,成因,过敏性皮肤,干燥皮肤,健 康,较强的身体活动能力及劳动能力,能够适应环境变化各种生理刺激以及致病因素对身体的作用,躯体健康,抵抗力强,脏器无疾病身体发育良好体形均匀,状,养,态,VEGETATIVE STATE,营,营养良好：黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，肌肉结实，肋间隙及锁骨上窝深浅适中。,营养中等：介于两者之间,营养不良：皮肤黏膜干燥、弹性、降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，肋间隙、
3、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。,定向力,指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。前者称为对周围环境的定向力，后者称为自我定向力。,是对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对自己有密切利害关系的事情也是如此。患者对周围发生的事漠不关心、无动于衷，面部表情呆板，内心体验贫乏。,淡漠,定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，注意力涣散，常有丰富的错觉和幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为，夜间加重。,谵妄,昏迷,意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。,睡眠状态延长，呼唤或推动患者可醒，能正确回答问题，刺激消失再次入睡
4、,嗜睡,格拉斯哥昏迷指数评分(GCS),什么是依从性？,也称顺从性、顺应性,指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为,习 惯称病人“合作”;反之则称为非依从性。,动 脉 栓 塞,原因：栓子形成：（血栓、动脉硬化斑块、细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、异物（如弹片）、折断的导丝、导管、羊水和脂肪等）。,临床表现：早期症状为间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失；疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。,多 发 性 硬 化,原因：是以中枢神经系统白
5、质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。,临床表现：肢体无力 感觉异常,评 估 方 法,患者年龄、其原发病持续时间、治疗效 果，询问日常饮食结构、每日二便排泄情况,1问,观察患者意识、皮肤情况，观察二便控制情况,2视,检查患者皮肤弹性、潮湿情况、及肢体在平面 上的移动及活动能力,3查,分析讨论患者的主要问题及其NORTON分 值；并判断压疮发生的危险性（低、中、高）,4论,结 果 判 断,13分以下,评分14-18,评分19-23,评分24-25，,NORTON量表总分36分，最低9分，得分越低发生压疮的危险越高,提示有风险,中等风险,较高风险,很高风险,风 险 评 估,使用NORTON评分的
6、意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角,根据评分采取针对性的预防措施才是目标所在,参考评分说明认真评分,高危压疮风险告知,护士及时将压疮风险告知患者及其家属/做好宣教/签名,量表的评估周期,入院后2h内进行,适合的评估对象,根据量表要求进行评估,病情变化时评估,收治患者的一项常规护理操作,24-25分，每周三评估 19-23分，每周三、六评估 14-18分，每日评估 13分，每班评估,卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、手术后、营养不良、病危病重、意识不清等患者,病情加重或好转时,危险评估的建议,病 例 分 析,病 例 分 析,总分17分,提示较高风险，每日评估一次,根据压疮护理指南给予相应的
7、护理,此病人采取的具体护理措施,有人做过这样的调查,如果存在压疮危险因素而不采取措施的病人100%发生PU,采取措施的病人只有38.2%病人会发生PU,通过培训、宣教、病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的指南指导使用，PU发生率可降至11.5%,评估表只是一种辅助工具，它可能适用于大多数情况下，但不一定适用于每个病人，护理人员应结合压疮评分并考虑病人自身的个体情况及自己的临床经验。,A,护理人员应掌握相应的知识及评分标准，否则不同护士对同一病人评估的分数相差甚远，就不能为病人提供一致的连续性服务。,B,在评估过程中，如果病人在同一评分项目中有两种以上的得分，这种情况下，按最低得分计算。,C,对高危病人及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由护工或家属执行的生活照料，护士必须每日督导、检查，不正确的及时纠正。,D,注 意 事 项,住院期间病情加重者2h内进行评估，根据计分进行分级预防。,E,从ICU转至普通病房等转科时，当班护士之间需要交接记录，NORTON计分结果和皮肤完好状态。,F,没有一种评估表是完美的，不能代替有效的干预措施。,G,注 意 事 项,总之，压疮发生是多因素综合作用的结果，护士必须全面评估有危 险因素的患者，分别采取措施。对于内源性因素，应与医生共同讨论如何控制，外源性因素，护士有责任主动采取有效的措施，动态的评估，避免对患者产生伤害。,
