1、ICU患者镇静镇痛策略,为什么要镇痛镇静,50%的病人有痛苦的记忆 No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动,中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）,重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而
2、难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,为什么要镇痛镇静,上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。,为什么要镇痛镇静,为什么要镇痛镇静,为什么要镇痛镇静,7,8,无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成
3、年患者通常都经历疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。ICU成年患者维持轻度的镇静状态有利于改善临床结局（如缩短机械通气时间ICU住院时间）(B)。谵妄增加 ICU成年患者的病死率(A)。谵妄增加 ICU成年患者的 ICU住院时间和总住院时间(A)。谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的发生相关(B)。,2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,为什么要镇痛镇静,01,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。,02,帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。,03,减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的
4、无意识行为（挣扎）、 人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。,04,降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,镇痛镇静的目的和意义,疼痛,谵妄,焦虑,睡眠障碍,躁动,ICU患者镇痛镇静指征,ICU患者镇痛镇静指征,11,疼痛 是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、 出汗）和紧张感。ICU患者焦虑的原因包括：（l）病房环境
5、：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）；（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念等等。,ICU患者镇痛镇静指征,躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口
6、腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。谵妄 因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型；活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主；活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡。睡眠障碍 睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、降低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。,12,一、疼痛评估,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,数字评分法（Numerical rating scal
7、e，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale , BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),14,数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。,1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,15,2描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）,0级：无疼痛 I 级（轻
8、度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,16,3.面部表情疼痛量表,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,4.疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale , BPS）,17,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,BPS评分总分：312分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应,18,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,19,5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Ob
9、servation Tool，CPOT),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,20,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),21,CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75.4，特异度为64。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。,中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者
10、应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期作者单位：大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),22,2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,23,中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）,二、镇静评估,24,Ramsay评分 Richmond镇静躁动评分（RASS） Riker镇静、躁动评分(SAS)客观镇静评分系统,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
11、,25,1. Ramsay 评分,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,26,对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分缺点：2-5分之间难以准确区分,Ramsay评分的临床应用,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,27,2. Richmond镇静躁动评分（RASS）,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,28,RASS评估步骤,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,29,3. Riker镇静、躁动评分(SAS),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,30,脑电双频指数（BIS）：心率变异系数食道下段收缩性,4. 客观镇静评分系统,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,31,2013年
12、 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表2013IPAD指南仅推荐使用SAS或RASS,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,三、谵妄评估,32,ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,1.ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,1.ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU),疼痛、躁动和谵妄的监
13、测和评估,1.ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,36,1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄,1.ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU),疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,37,2.重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,38,疼痛、躁动和谵妄的监测和评估,ICDSC4分诊断为谵妄 敏感性99% 特异性64%,2.重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）,39,2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动和谵妄的监测和
14、评估,40,ICU常用的镇痛、镇静药物,理想的镇痛药物应：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉理想的镇静药物应： 作用迅速且持续时间可预测对呼吸、循环影响小具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用无药物蓄积作用实施治疗简单、药供方便且价格低廉具有拮抗剂,ICU常用的镇痛、镇静药物,吗啡,阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。用法持续给药 负荷量0.030.2mg/kg；维持量1-3mg/h间断用药 1-2h重复,ICU常用的镇痛、镇静药物,人工合成，其镇痛效价是吗啡的100倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。 应持续输注来获得稳定的效果 负荷量13g
15、/kg 维持量13g/kg/h瑞芬太尼 新的短效镇痛剂，在ICU可用于短时间镇痛的患者，多采用持续输注。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。可用在肝肾功能不全病人。对呼吸有抑制作用，但停药后35 min恢复自主呼吸。舒芬太尼 镇痛作用约为芬太尼的510倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。,芬太尼,ICU常用的镇痛、镇静药物,44,镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关ICU不推荐重复使用哌替啶副作
16、用 呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐 戒断症状,哌替啶（杜冷丁）,ICU常用的镇痛、镇静药物,45,曲马多：可与阿片类受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度为吗啡的1/10，治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度急性疼痛的治疗。非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）：代表药物如乙酰氨基酚可用于治疗轻至中度疼痛，和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的患者易产生肝毒性，应予警惕。局麻药物：主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。目前常用药物为布比卡因和罗哌卡
17、因。,其他镇痛药物,ICU常用的镇痛、镇静药物,具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异长效，能迅速进入中枢神经系统， 2-3 分钟内能产生镇静作用 ICU中主要用于控制惊厥大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降 常用剂量：0.02-0.1mg/Kg,安定(地西泮),ICU常用的镇痛、镇静药物,特点：消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静水溶性 局部注射无疼痛， 极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的2-3倍， 30-90s起效 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用注意事项：长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰患者尤为明显注射过快或
18、剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤其显著部分患者还可产生耐受现象常用剂量：负荷剂量0.03-0.3mg/kg,维持剂量0.04-0.2mg/kg/h,咪达唑仑,ICU常用的镇痛、镇静药物,起效迅速（1-2分钟），作用短暂（10-15分钟）。撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症常用剂量：负荷剂量：1-3mg/kg,维持剂量：0.5-4mg/kg/h,丙泊酚,ICU常用的镇痛、镇静药物,由于其2受
19、体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用价格昂贵,右美托咪定,ICU常用的镇痛、镇静药物,持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求 负荷剂量：0.5 -1.0 g/kg，10 min 输注完成 维持剂量：0.2-0.7 g/kg/hr 起效时间：5 -10 min,右美托咪定,ICU常用的镇痛、镇静药物,51,丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用间断静脉注射2-10mg ，2-4h可重复副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期
20、延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。,氟哌啶醇,ICU常用的镇痛、镇静药物,52,镇静药物比较,ICU常用的镇痛、镇静药物,53,镇静药物比较,ICU常用的镇痛、镇静药物,54,镇静药物比较,ICU常用的镇痛、镇静药物,55,咪达唑仑的优点：ICU内可有效镇静对血压影响较小对不愉快经历的顺行性遗忘咪达唑仑的缺点：镇静蓄积，导致清醒延迟延迟脱机和拔管,镇静药物比较,ICU常用的镇痛、镇静药物,56,丙泊酚的优点：在ICU中能有效镇静易于短期调整较咪达唑仑可维持更满意、充分的镇静较咪达唑仑更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者，如颅脑外伤、心脏术后。,丙泊酚的缺点：对肝脏的影
21、响脂肪代谢的问题对心血管的影响 血压下降 心肌灌注下降,镇静药物比较,ICU常用的镇痛、镇静药物,57,右美托咪定的优点：镇静同时可镇痛和治疗谵妄对呼吸影响小对肝肾功能影响小右美托咪定的缺点：对肾上腺皮质功能有抑制作用,镇静药物比较,ICU常用的镇痛、镇静药物,对于ICU成年患者，推荐通过优化环境以改善睡眠，包括实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜间刺激以维持患者的睡眠周期（+1C） 。,2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，
22、减少不必要的不良刺激。基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,60,2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,61,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,推荐首选静脉给予阿片类药物治疗ICU患者非神经源性疼痛(+1C)。,所有可以静脉使用的阿片类药物，当调节到相同的疼痛强度目标点时其效果相当(C)。,2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,
23、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,治疗神经性疼痛时，除静脉使用阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁或卡马西平 (+1A)。,2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,2013IPAD指南镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,65,镇静de危险.,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静,既往指南推
24、荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用丙泊酚2013IPAD指南无论镇静时间长短，不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐丙泊酚或右美托咪啶,2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,2013IPAD指南不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄,2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,对于ICU内有发生谵妄危险的成年机械通气患者，应用右美托咪啶镇静较苯二氮卓类的谵妄发生率低(B)。,70,2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理
25、指南,71,每日唤醒,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动,重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000年由Kress提出,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,72,Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.,P=0.04,每日唤醒的意义减少机械通气并发症,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,73,每日唤醒需观察的指标,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,74,每日唤醒的缺点,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,75,早期目标导向型镇静（Early Goal-Directed Sedat
26、ion,EGDS),理论基础浅镇静是理想的平均通气时间通常为 5-7天机械通气早期普遍是进行深镇静79% 患者在机械通气一开始就深镇静50% 患者在镇静4天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前4872小时内的镇静管理,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,76,EGDS基于以下原则：早期使用镇静药物干预治疗早期有效镇痛使用右美托咪定作为主要镇静药物，丙泊酚微调镇静强度 实现合理的镇静和降低整体的镇静深度 促进觉醒和脱机 降低整体的镇静药物和阿片类需求浅镇静目标：RASS评分-2到 +1避免和最小化使用苯二氮卓类药物,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,77,可唤醒的镇静更好的合作交流能力减少镇静过度便于觉醒促进撤机机械通气时间更短减少镇静药物用量减少阿片类药物用量减轻躁动和谵妄,为什么使用右美托咪定作为早期目标导向型镇静药物?,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,78,早期目标导向型镇静本质是规范管理的浅镇静,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,79,早期目标导向型镇静具体实施流程图,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,小结,浅镇静可以改善ICU患者临床预后；ICU患者宜选用以镇痛为基础的镇静策略；无论镇静时间长短，ICU机械通气患者推荐使用丙泊酚或右美托咪定镇静；早期活动可以减少谵妄的发生率和持续时间。,80,
