1、梅毒的诊断及治疗,拜城县妇幼保健站 邓辉丽,梅毒的定义：由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。,传染途径：,性接触传播占95%（经典模式：妓女男性妻子子女）输血传染：潜伏期梅毒病人其他途径传染：间接接触生活用品、医护人员因工作不慎误伤皮肤。,传播途径,胎传梅毒：在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染梅毒，也可通过产道传染胎儿。病期2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小。结局：流产、死胎、早产、梅毒儿,梅毒的免疫性,一般认为梅毒无先天免疫，仅能在感染后产生
2、感染性免疫，梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体，但至目前为止，尚不能旋行被动免疫，故不能防止第二次再感染。梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病。,临床分期（后天梅毒）,早期梅毒：病期 2年一期二期早期潜伏梅毒,临床表现：,一期梅毒（硬下疳的特点）： 螺旋体侵入人体后，24周出现硬下疳，1周后梅毒血清反应阳性。 特点：大小阴唇、宫颈、少数唇、咽，直径12厘米，一般单发，界清、肉红色糜烂或浅在性溃疡，稍高出皮面，疮面清洁，分泌物量少，可查到大量梅毒螺旋体，周边及基底浸润明显具软骨样硬度，无痛。 26周自愈，不留痕迹。,硬下疳,硬下疳,硬下疳,硬下疳,临床表现,一期梅毒：淋巴结肿大的特点 腹股沟或
3、患部近卫淋巴结可肿大，常为数个，大小不等，质硬，不粘连，不破溃，无痛。,一期梅毒诊断依据,病史：不洁性交史临床表现：硬下疳，附近淋巴结肿大实验室检查：暗视野检查到梅毒螺旋体血清学试验：感染不足2-3周，非特异性血清反应阴性，应感染4-5周后复查血清反应。,一期梅毒的处理原则,确诊后立即给予充分而正规治疗必须检查患者的配偶，以便找出传染源和被传染者，减少传播填写性病病例及报告卡，及时上报,临床表现,二期梅毒在感染后710周（下疳消退后3-4周），出现全身各系统损害，包括皮肤、粘膜，可低热头痛，肌肉和关节痛等，全身淋巴结肿大。全身皮疹、斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，铜红色，少量鳞屑附着。常对称分布
4、，密集不融合。不痛不痒，这种梅毒如发生在掌跖部具有诊断意义。梅毒疹可自然消退，又可复发。,二期梅毒皮诊表现,二期梅毒的皮诊表现,二期梅毒的皮诊表现,二期梅毒的皮诊表现,二期梅毒的皮诊表现,二期梅毒的皮诊表现,二期梅毒的皮诊表现,临床表现,二期梅毒： 虫蚀样脱发，骨膜炎等； 病损消退后，常无临床症状和体征，仅梅毒血清试验阳性，易被忽略。,二期梅毒：虫蚀样脱发,二期梅毒：虫蚀样脱发,二期梅毒：虫蚀样脱发,二期梅毒诊断依据,病史：详细追询病史临床表现实验室检查 暗视野显微镜检查 血清学试验 脑脊液检查,二期梅毒的处理原则,二期梅毒损害及血液中均有梅毒螺旋体，对他人及下一代均有很大的传染性，处理原则与
5、一期梅毒的处理相同，但预后较一期略差，因此更应给予充分治疗。,二期梅毒损害特点,多发于全身皮肤、粘膜、分布广泛为一次性发疹无自觉症状，可自行消退皮疹形态繁多，有斑疹、丘疹、斑丘疹、脓疱、扁平湿疣、秃发等粘膜损害有粘膜斑及咽喉炎，常声音嘶哑梅毒血清反应均呈阳性，传染性强,晚期梅毒：病期2年 三期皮肤、粘膜 骨骼梅毒 心血管梅毒 神经梅毒 晚期潜伏梅毒,临床表现,三期梅毒皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹：约占39%常见于面部、四肢、肩胛；树胶样肿：约占60%出现时间较晚破坏性大近关节结节：大关节附近发生无痛性皮下纤维结节舌损害：浅表性舌炎 间质性舌炎 舌树胶肿,三期梅毒,骨梅毒：骨膜炎 关节炎 骨髓炎眼
6、梅毒：眼睑树胶肿、间质性角膜炎、视神经炎心血管梅毒：单纯性主动脉炎、主动脉瘤、主动脉瓣闭锁不全、冠状动脉口狭窄、心肌树胶肿神经梅毒：无症状神经梅毒、脑血管神经梅毒、脑实质梅毒、视神经萎缩,临床表现,三期梅毒特点：传染性小 破坏性大病程长 反复发作侵犯广泛 症状复杂主观感觉轻 客观症状明显愈后留有萎缩性瘢痕,三期梅毒上腭穿孔,三期梅毒的诊断依据,病史：有早期梅毒病史临床表现：结节性皮疹或皮肤、粘膜、骨骼树胶肿、心血管系统损害、神经系统损害实验室检查： 血清学试验：非特异性大多阳性， 特异性阳性 脑脊液检查：白细胞与蛋白量增加,三期梅毒的处理原则,促使损害早日愈合，维护病人健康，因此必须作全面检查
7、，并根据病人全身状况给予恰当的治疗、以免造成不良后果，若有心血管及神经系统梅毒、治疗应从小剂量开始或行预备治疗。,临床表现,潜伏梅毒：梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状，梅毒血清反应阳性，没有其他可引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常。感染期限在2年以内的称早期潜伏梅毒，病期在2年以上者，称晚期潜伏梅毒。,梅毒的实验室诊断,梅毒学清学检测方法1、非梅毒螺旋体抗原血清学试验（非特异性梅毒抗体）2、梅毒螺旋体抗原血清学试验（特异性梅毒抗体）两类方法。,非梅毒螺旋体抗原血清学试验,方法包括1、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）2、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）3、性病研究实验室试验
8、（VDRL）等上述方法的敏感性和特异性基本相似,非梅毒螺旋体抗原试验临床意义,早期梅毒（一期、二期）经足量规则抗梅毒治疗后3个月，RPR/TRUST试验抗体滴度下降2个稀释度，6个月下降4个稀释度。一期梅毒1年后转为阴性。二期梅毒2年后转为阴性。晚期梅毒 治疗后血清滴度下降缓慢，2年后约50%病人血清反应仍为阳性。,非梅毒螺旋体抗原试验临床意义,非梅毒螺旋体抗原血清试验方法简单、快速、敏感性和特异性较好。适用于大量人群的筛查。早期梅毒硬下疳出现12周后，血清可呈阳性。经治疗后血清滴度下降并阴性，故可作为疗效观察、判愈、复发或再感染的指征。,非梅毒螺旋体抗原试验特点,RPR假阴性反应（即前带现象
9、），会有漏诊，通过稀释血清得以解决（二期梅毒有12%）。,前带现象,指非梅毒螺旋体抗原血清试验中，有时血清中存在高浓度的抗体时出现的弱阳性、不典型或阴性反应的结果，而临床上又象二期梅毒，此时将血清稀释后再进行试验，出现了阳性的结果，该现象称为前带现象。,非梅毒螺旋体抗原试验特点,耐血清性（血清固定）指经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体抗原血清试验在一定时期内不转阴。早期的耐血清性常与治疗量不足或不规则治疗、复发、再感染或有神经系统梅毒等因素有关。,非梅毒螺旋体抗原试验特点,非梅毒螺旋体抗原试验阳性时一定要做定量，不能单纯报告为阳性，滴度1：8以下为可疑，有可能是假阳性。两种不同试验的定量结果不能直接
10、比较。,梅毒螺旋体抗原血清试验,梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）梅毒酶联免疫吸附试验（ELISA）梅毒免疫层析法梅毒快速检测（RT）荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）化学发光免疫分析法（CLIA）梅毒螺旋体蛋白印迹试验（WB）,梅毒螺旋体抗原试验临床意义,用于鉴别非梅毒螺旋体抗原血清试验的阳性结果是真阳性还是假阳性。敏感性高、特异性强，对已成功治疗者螺旋体试验仍有反应，伴随时间长，可终身，不能用作观察疗效、判断复发及再感染。确证试验是做确诊实验用的定性实验。,梅毒螺旋体抗原试验临床意义,TPPA等试验阳性不能作为疗效观察的指标。TPPA等阳性不能区分既
11、往感染和现症感染，应结合非梅毒螺旋体抗原血清试验结果进行诊断。,梅毒血清学试验结果解释（梅毒临床诊断参考依据）该结果解释不适用于胎传梅毒、神经梅毒,梅毒的治疗,早诊断 早治疗剂量足 疗程够定期随访包括体格检查和血清学试验性伴也要接受诊断和治疗,梅毒的治疗,治疗目的： 消灭传染源，使病人恢复健康，避免症状复发，防止先天梅毒，以争取血清反应阴转。,梅毒的治疗,早期梅毒（一期 二期 早期潜伏梅毒）苄星青霉素G：240万U肌肉注射每周1次，共2-3次 或普鲁卡因青霉素G：80万U肌肉注射 每日1次 共10-15天,梅毒的治疗,早期梅毒（一期 二期 早期潜伏梅毒） 对青霉素过敏者： 四环素：每次50mg
12、，每日4次服15天，或 多西环素：每次100mg，每日2次服15天，或红霉素：每次500mg，每日4次服15天,梅毒的治疗,晚期梅毒（二期复发梅毒 三期显发或潜伏 梅毒 不能确定病期的梅毒）苄星青霉素G240万U肌肉注射 每周1次 共3次，或普鲁卡因青霉素G80万U肌肉注射每日1次 共20天,梅毒的治疗,晚期梅毒 对青霉素过敏者四环素：每次500mg，每日4次 服30天，或多四环素：每次100mg，每日2次服30天，或红霉素：每次500mg，每日4次服30天,梅毒的治疗,心血管梅毒住院先控制心力衰竭驱梅前一天起口服强的松10mg每日2次，共3天小剂量水剂青霉素治疗3天：第1天10万u/1次 第
13、2天10万u/2次 第3天20万u/2次第4天普鲁卡因青霉素G80万u肌注每日1次 共15天为一个疗程 治疗二个疗程中间休药2周青霉素过敏者 四环素50mg 每日4次口服 共30天,梅毒的治疗,神经梅毒的治疗治疗前一天口服强的松10mg 每日2次 共3天水剂青霉素G1800-2400万U/天 静脉点滴每4小时1次 分6次给药共10-14天 继以肌注苄星青霉素G240万U/周 共3次 或普鲁卡因青霉素240万u肌注/天 同时口服丙磺舒0.5g每日4次 共10-14天 继以肌注苄星青霉素240万u/周 共3天对青霉素过敏者：口服四环素 多西环素 红霉素 30天剂量同上,青霉素治疗注意,首选，至今无
14、明确耐药报告血药浓度须持续大于0.03u/ml，以保证杀灭螺旋体，如低于此浓度，并超过18-24小时，梅毒螺旋体增殖，故应选长效青霉素。青霉素剂量不宜加大。吉海氏反应,梅毒的治疗,吉海氏反应：首次使用青霉素治疗梅毒的病人，由于TP被迅速杀死，释放出大量的异种蛋白，引起急性变态反应，在治疗后数小时出现寒战、高热、头痛、肌肉骨骼疼痛、皮肤潮红、恶心、心悸、多汗等全身症状，或者各种原有梅毒损害的症状也加重，这就是吉海氏反应。,梅毒的治疗,吉海氏反应的表现前驱寒战期：在应用首剂强效药物后24小时（最短15分钟、最长6小时）病人突发寒战、烦躁、惊恐，持续1045分钟。 潮红高热期：体温上升到39甚至超高
15、热42，皮肤潮红、皮疹鲜明，呼吸心率加快、血压升高。 有时出大汗、血压下降，进入休克状态，称为“治 疗休克”（不是过敏性休克,与是否皮试无关）。心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂、神经梅毒恶化等。退热期：高热持续10多分钟或68小时内自行消退，预后良好。继续使用原药不再发热。整个反应在12-24小时内结束。,梅毒的治疗,吉海氏反应：一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。预防：治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日。必要时住院。,梅毒的治疗,判断梅毒治愈标准有二：临床治愈：症状和体征消失损害愈合消退血清学治愈：疗后2年内RPR试验转成阴
16、性CSF检查阴性。,梅毒的治疗,早期梅毒治疗后6个月 潜伏梅毒治疗后12-24个月RPR滴度没有4倍下降可能治疗失败失败原因： 检查有无HIV感染 检查CSF有无异常,梅毒的治疗,血清固定反应定义：早期梅毒治疗后2年或晚期梅毒治疗后2年以上RPR试验保持低滴度阳性者（1：4以下）原因：抗梅药物选择种类不佳 剂量不足 疗程不够 治疗不规则 梅毒的病期类型以及开始治疗时间的早晚 有过复发或再感染,梅毒的治疗,血清固定反应的处理处理：再治疗一个疗程 全面检查包括心血管、神经和内脏器官及HIV检测 定期观察包括全身体检，血清定量试验，发滴度有上升趋势，则予补治一个疗程。,梅毒的随访,1、梅毒治疗后第一
17、年每3个月复查一次，然后每半年复查一次，持续2-3年。2、如果早期梅毒治疗后，其血清反应不阴转且没有临床症状者，应根据具体情况检查CSF，以排除无症状神经梅毒。3、神经梅毒脑脊液检查：疗后3个月作第一次，以后每6个月复查1次，直到脑脊液正常，此后每年复查1次，随访3年。4、晚期梅毒及晚期潜伏梅毒，经过治疗，其血清固定，则需要随访3年，来判断是否终止观察。,梅毒的预防,1、消除传染源：早发现正规治疗，避免性生活，3个月内接触过梅毒的配偶或性伴侣进行检查和治疗。2、切断传播蔓延：有良好性道德，洁身自好，注意个人卫生，用避孕套3、保护健康人群，保护第二代。宣传梅毒危害。梅毒治愈后结婚或怀孕,谢 谢,
