1、心境障碍的诊断与干预策略,概述,心境障碍又称情感性精神障碍，是以明显而持久的心境地高涨或低落为主的一组精神障碍,并有相应的思维和行为改变。 3种主要的临床类型: 躁狂症 抑郁症 双相障碍,临床表现,情感低落思维明显缓慢意志活动呈显著持久的抑制 (严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀的观念或行为,自杀死亡率可达15%-25% 。）躯体症状 （睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性 欲减退、阳痿、闭经等。躯体不适体诉可涉及各脏器，如恶心、呕吐、心悸、胸闷、出汗等。）其他 （抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状）,临床表现（附：老年性抑郁）,老年性抑郁患者除有抑郁心境
2、外，还表现有： （1）突出的焦虑烦燥情绪 （2）精神运动性迟缓和躯体不适体更为明显 （3）认知功能损害症状（如计算力、记忆力、理解和判断能力下降） ，类似痴呆表现 （4）躯体不适体诉以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹胀、便秘等 （5）容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想。,临床表现（附：恶劣心境障碍）,恶劣心境障碍指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，而从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动抑制或精神病性病症状，生活不受严重影响。曾称之为“抑郁性神经症”而归入神经症中。,临床表现（附：恶劣心境障碍）,（1）大多数时间里，感情心情沉重
3、、沮丧； （2）对工作无兴趣，缺乏信心，悲观失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等 （3）抑郁程度加重时也会有轻生的念头 （4）工作、学习和社会功能无明显受损，常有自知力，主动要求治疗。,临床表现（附：恶劣心境障碍）,（5）恶劣心境障碍患者兴趣并不完全丧失，原来十分感兴趣的事仍可勉强去做； （6）对前途虽感悲观，但经劝说鼓励，仍会有好转，一般不会有绝望感；虽有乏力或精神不振，但不会出现严重的思维和行为抑制。,临床表现（附：恶劣心境障碍）,（7）常伴随有焦虑、强迫症状的出现。 （8）躯体症状诉说也较常见，常伴有头痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛症状，尚有自主神经功能失调症状，如胃部不适、腹泻或便秘等。
4、 （9）睡眠障碍以入睡困难、噩梦、睡眠较浅为特点，但无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状。,临床表现（附：恶劣心境障碍）,（10）恶劣心境障碍患者抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。 （11）此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系。,诊断,抑郁发作的诊断标准症状标准以心境低落为主，并至少有下列4项：1）兴趣丧失、无愉快感。2）精力减退或疲乏感。3）精精运动性迟滞或激越。4）自我评价过低、自责，或有内疚感。5）联想困难或自觉思考能力下降。6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多。8）食欲降低或体重明
5、显减轻。9）性欲减退。,诊断,抑郁发作的诊断标准 严重标准 社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。 （1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,诊断（附：恶劣心境的诊断标准）,症状标准 持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。 严重标准 社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。,诊断（
6、附：恶劣心境的诊断标准）,排除标准 （1）心境变化并非躯体病如甲状腺机能亢进症，或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状。 （2）排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断。 （3）排除抑郁性人格障碍。,诊断,抑郁发作的诊断量表 诊断量表主要有两大类：诊断用和症状评估用。诊断量表用于辅助疾病诊断，条目繁多，耗时较长；症状量表用于测量症状的严重程度，一般条目较少。（1）诊断（用）量表 与DSM-4配套的定式临床诊断检查提纲（SCID） 与ICD-10配套的神经精神病学临床评定量表（SCAN） 与CCMD-
7、3配套的健康问题与疾病定量测试法（RTHD） （上述诊断量表 较少作为临床常规应用，更多用于研究）,诊断,抑郁发作的诊断量表（2）症状量表（严重程度评定量表） 可分为自评和他评两类 汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）：是目前 临床上应用最普遍的抑郁症状他评量表 汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale,HAMA） 蒙哥马利（ Montgomery Asbeng）抑郁量表（MADRS）：共10个项目，主要用于评定抗抑郁治疗的疗效。 抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)：是应用最广的抑郁症状
8、自我测评工具之一，简便易用，常用于抑郁症状的筛选。,治疗,抑郁发作的治疗 药物治疗 心理治疗 ECT治疗,治疗,抑郁障碍的治疗原则 1、急性期 （1）尽力减轻和缓解急性症状，缩短病程， 若非难治性患者，一般6-8周应达到此目的。 （2）抗抑郁药应尽早使用，同时注意监测药物治疗不良反应。 （3）抗抑郁药疗效不佳时可并用其他药，如抗精神病药、部分抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸盐、妥泰等。,治疗,（4）用抗抑郁药物疗效不理想者，也可并用抗抑郁药增强剂，如吲哚洛尔，或钙离子通道阻滞剂，如维拉帕米、尼莫地平等。 （5）药物治疗无效或有禁忌证时，可尽早考虑电抽搐治疗。 （6）心理治疗和社会干预的目标是减少应激
9、性生活事件。 （7）以适合患者的方式提供健康教育。,治疗,2、恢复期（巩固治疗期） （1）减少对患者的应激，改善症状，降低复发可能性和增强患者适应社区生活的能力。如应用抗抑郁药已使病情缓解，应续用同量3-6个月，再考虑减量维持治疗。 （2）心理治疗起支持作用。 （3）应注意避免使患者完成高水平职业工作或实施社会功能，以防止增加症状波动风险。,治疗,3、康复期（维持治疗期） （1）维持治疗期，可以在密切观察下对原始疗措施进行适当调整，或减少药物治疗剂量（可为治疗剂量的一半）。但使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量防复发效果为好。,治疗,（2）初发患者经过1-2年维持治疗，可试验性停药。多次反复发作者
10、，维持治疗至少5年甚至终身。维持治疗对慢性化，自杀倾向，复发倾向患者尤为重要。,治疗,抑郁发作,单药（抗抑郁药）治疗,完全缓解,巩固治疗,维持治疗,部分缓解或不缓解,增加单药剂量,无缓解,换用另一单药,无缓解,合并用药,无缓解,联合使用碳酸锂等,无缓解,电休克治疗（注：有严重自杀倾向的患者应尽早使用电休克治疗）,治疗,抗抑郁药物的选用 （1）伴有明显激越的抑郁（如女性更年期抑郁症）：在治疗中可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂（赛乐特、文拉法辛，及阿米替林、氯米帕明等）。在治疗的早期，可考虑并用氯硝西泮（2-4mg/d）或罗拉（1-4mg/d）。,治疗,（2）伴有强迫症状的抑郁：常使用TCA中的氯咪
11、帕明，以及舍曲林、帕罗西汀。通常使用的剂量较大，疗程较长。如舍曲林150-250mg/d，氯咪帕明150-300mg/d。 （3）伴有精神病性着状的抑郁：使用抗抑郁药的同时，可并用抗精神病药，如奋乃静、舒必利等。症状消失后，继续治疗3-6月，若症状未再出现，可考虑减药，以至停药。,治疗,（4）伴有躯体疾病的抑郁，可选用不良反应少，安全性高的SSRI类，如西酞普兰（喜普妙）等。,治疗,难治抑郁症的治疗 难治抑郁症的标准： 1、符合CCMD-3抑郁发作的诊断标准。 2、用现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）、足够疗程治疗（6周以上），仍无效或收效甚
12、微者。,治疗,药物治疗原则： （1）增加抗抑郁药的剂量 增加原用的抗抑郁药的剂量，至最大治疗剂量的上限。在加药过程中应注意药物的不良反应，有条件的，应监测血药浓度。但对TCA的加量，应持慎重态度，严密观察心血管的不良反应，避免过量中毒。,治疗,（2）抗抑郁药物并用增效剂 1）抗抑郁药和锂盐合用，锂盐的剂量通常在750-1000mg/d。一般在合用治疗后的7-14天见效，锂盐的剂量不宜太大。 2）三环类抗抑郁药与甲状腺素联用，晨加服三碘甲腺原氨酸（T3）25g/d，1周后加至37.5-50g/d，可在1-2周显效，疗程1-2个月，不良反应小，但可能有心动过速、血压升高、焦虑、面红。,治疗,3）抗
13、抑郁与丁螺环酮（Buspiron）联用，丁螺环酮的剂量逐渐增加至30-60mg/d，分3次口服。 4）抗抑郁药与苯二氮卓类（BZD）药物联用，可缓解焦虑，改善睡眠，有利于疾病康复。 5）抗抑郁药与新型抗精神病药药联用，如维思通（1-2mg/d）、奥氮平（5-10mg/d）。主要用于精神病性的难治性抑郁。 6）抗抑郁药与抗癫痫药联用，如卡马西平（0.2-0.6g/d）、丙戊酸钠(0.4-0.8g/d)。,治疗,（3）两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药的联用。 1）TCA与SSRI联用，如白天用SSRI，晚上服多塞平，阿米替林。SSRI和TCA联用因药代学的相互作用，可引起TCA血药浓度升高，可
14、能会诱发中毒，联用时TCA的剂量应适当减小。 2）TCA和MAOI联用，一般不主张将两药联用，因为有发生严重并发症的可能。 3）TCA和安非他酮联用。 4）抗抑郁药并用电抽搐治疗。,治疗,心理治疗 （1）各种心理治疗的方法都可以应用，以认知治疗效果较好 （2）心理治疗的目标是改善病态的认知方式，提高心理应激的应付能力,治疗,ECT治疗（1）有精神病性症状的抑郁症（2）有强烈自杀意念的抑郁症（3）严重精神运动性抑制的抑郁症（4）ECT治疗后继续药物巩固治疗（5）精神专科进行,神经科疾病中的抑郁症状,神经系统疾病中的抑郁发生率,脑卒中与抑郁障碍,卒中后抑郁发生率从18-79%不等，但多在40-50
15、%左右，以轻、中度抑郁为主，重度抑郁约占10%。临床上以绝望、睡眠障碍、运动阻滞、易激惹、焦虑及躯体化症状为主要表现。 卒中后抑郁，可选用西酞普兰及氟西汀等SSRI类药物治疗。,癫痫与抑郁障碍,（1）癫痫发作前、发作中、发作后及发作间歇期均可出现各类精神障碍，其中包括抑郁障碍。癫痫发作间歇期的抑郁障碍最为常见，通常是中到重度抑郁。而且，这些患者常有故意的药物过量及自杀企图史。,癫痫与抑郁障碍,（2） 除使用抗癫痫药治疗外，可合并使用抗抑郁药。新型的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺对癫痫伴发的抑郁有效。对于癫痫发作间歇期出现的抑郁障碍，其处理原则与非癫痫患者基本相同。另外，一些抗癫痫药如苯妥英钠及苯巴比
16、妥可诱发抑郁障碍；而一些抑郁药（三环及四环类药物）可降低癫痫阈值，诱发癫痫。,帕金森病（PD）与抑郁障碍,在伴有抑郁障碍的PD病人中，约一半符合重性抑郁障碍的诊断，略少于一半符合心境恶劣的诊断（轻度抑郁）。一些抗帕金森药物（金刚烷胺、溴隐亭、卡比多马、左旋多巴）可加重抑郁和精神障碍。,帕金森病（PD）与抑郁障碍,治疗可使用抗PD药物、抗抑郁药物或ECT，后者也可减轻PD的运动症状。如果需要使用抗精神药物，无锥体外系副反应的氯氮平或奥氮平是有用的。TCA或SSRI可以用于治疗抑郁症状；帕罗西汀对伴发惊恐发作的抑郁障碍尤其有效。在左旋多巴、卡比多巴-左旋多巴治疗期间，绝对禁用MAOI。,头部损伤与
17、抑郁症状,头部挫伤的三个主要后遗症是头痛、眩晕和精神障碍。轻到中度的创伤性脑损伤（TBI）比重度损伤的症人描述更多的抑郁症状。可使用副反应较少的抗抑郁剂，可选择SSRI。,多发性硬化（MS）抑郁症状,抑郁障碍是这些病人最常见的情绪紊乱， MS早期即可表现为抑郁障碍。,神经科疾病中抑郁症状的治疗,抗抑郁药物的选择原则：药物安全性高药物疗效确切无/少有药物相互作用,心脏直立性低血压 高血压心传导阻滞心动过速,泌尿生殖器勃起障碍 射精困难性感缺乏 持续勃起,中枢神经系统眩晕 头痛 震颤镇静 嗜睡 失眠认知损害 神经质 食欲不振 饱感,胃肠道恶心 便秘 消化不良呕吐 腹泻,自主神经系统口干 尿潴留视力模糊 多汗,抗抑郁剂治疗可能引起的副反应,神经科疾病中抑郁症状的治疗,1、神经科疾病如卒中、AD、癫痫等常伴发抑郁，在治疗原发病的同时应该对抑郁症状进行干预和治疗2、抗抑郁治疗应选择疗效确切、不良反应轻微、药物相互作用少的SSRIs,
