1、医学课件园 ,同学们好,welcome,医学课件园 ,小儿再发性腹痛桂林医学院儿科教研室 李雄,再发性腹痛的定义: 再发性腹痛（RAP）是指病程3个月以上（亦有定为1个月或者2个月）的发作性腹痛，病程中至少3次以上腹痛发作。,医学课件园 ,流行病学 RAP占腹痛患儿的50%以上 发病以5岁以上多见 尤其学龄期儿童 女孩多于男孩,医学课件园 ,腹痛发病机理: 腹痛与腹痛部位躯体感觉神经和植物神经受剌激有关 分为 躯体性腹痛 内脏性腹痛 感应性腹痛（牵涉痛）,医学课件园 ,躯体性腹痛：痛觉信号（腹壁、腹膜壁层、肠系膜根部）体神经脊神经根相应脊神经节段。特点： 定位准确 程度剧烈，可有局部腹肌紧张
2、腹痛可因咳嗽、体位改变加重,医学课件园 ,内脏性腹痛：内脏平滑肌强烈收缩或血管痉挛阻塞，刺激内脏感受器冲动经交感神经脊髓中枢神经系统特点： 定位不确切 疼痛感觉模糊、表现为钝痛、绞痛、不适、灼痛 常伴自主神经症状如恶心、呕吐、出汗 常见于内脏痉挛或阻塞,医学课件园 ,感应性腹痛（牵涉痛）：内脏病变使痛觉神经纤维受刺激，冲动传导至相应体表感应区的脊髓节段引起体表感应性腹痛特点： 定位较明确 痛觉较尖锐 伴皮肤感觉过敏和腹肌紧张,医学课件园 ,不同脏器体表感应区： 胃上腹部 肝、胆右上腹部 小肠脐部 结肠、膀胱下腹部 肾、输尿管腰部、腹股沟部,医学课件园 ,病因 器质性RAP 功能性RAP,医学课
3、件园 ,器质性RAP： 国外报道只占10%， 国内报道小儿RAP多为器质性疾病所致， RAP与幽门螺旋菌感染密切相关。,医学课件园 ,引起RAP的器质性疾病常见有： 寄生虫感染上消化道炎症及消化性溃疡乳糖不耐受泌尿生殖系统疾病炎症性肠病胆管及胆囊疾病腹型癫癎（植物神经性癫癎）过敏性紫癜,医学课件园 ,其它可见于： 美克尔憩室 肠系膜上动脉综合征 风湿热 地中海贫血 卟啉病 腹腔结核病,医学课件园 ,功能性RAP：1、心理精神因素：生活困苦、家庭不和、学习受挫折或课业负担过重，导致劳累、紧张、多虑、恐惧等。2、植物神经功能失调,医学课件园 ,3、内脏感觉高敏性：痛阈降低，对疼痛刺激敏感性增高4、
4、胃肠动力功能失调：精神紧张体内-内啡肽活性增高，兴奋胃肠平滑肌,医学课件园 ,临床表现功能性RAP： 腹痛部位多在脐周或上腹部腹痛多为隐痛，少数为痉挛或绞痛性每次不超过1小时无相关器质性病变的表现,医学课件园 , 发作时可伴有功能性或自主神 经症状，如恶心、呕吐、苍白、 出汗、 四肢凉、面色潮红、心 悸、头痛、 血压轻度增高 患儿性格抑郁、情绪紧张， 易激动、敏感、胆小、具有 神经质型 腹痛间歇期吃、玩如常,医学课件园 ,器质性RAP： 腹痛部位固定、多偏离腹中线 每次腹痛持续时间长 常有夜间痛醒 有固定压痛点,伴随原发病表现如反复发热、呕吐胆汁、呕血、便血、贫血、黄疸、消痩等。,医学课件园
5、,诊断思路 腹痛 病史 RAP ? 体检 血、尿、便常规 其它疾病伴随症状 按原发病处理 功能性RAP 器质性RAP 解释、心理治疗 12周 胃镜、胃肠钡剂造影、B超、CT 腹痛无缓解 阴性 阳性 解痉剂促胃动力药 器质性RAP 2周 病因治疗 腹痛缓解 继续观察治疗 功能性RAP,症状不减轻腹痛持续数小时腹痛部位固定有固定压痛点,RAP伴下列表现提示有器质性疾病： 1、体重下降 2、厌食 3、疼痛部位于局限 4、排便习惯改变、少尿 5、血液学异常、尿检异常 6、发热 7、明显家族病史 8、在睡眠中痛醒,医学课件园 ,治疗 功能性RAP 解除患儿和家长的心理负担。功能性RAP除与生理因素外，与
6、心理、环境因素有关。要了解患儿性格特点、家庭和学习环境，向家长患儿说明病情，解除忧虑、恐惧的心理，防止精神紧张；鼓励患儿坚持正常学习和活动；腹痛发作时可平卧，腹部轻按柔,医学课件园 ,建立良好的饮食排便习惯，每天养成定时排便习惯，如有便秘应增加纤维素食物，少吃产气食物，必要时用开塞露或甘油栓排便。,医学课件园 ,药物治疗，可根据情况适当 应用解痉剂、促胃肠动力剂、调节植物神经功能药物，如颠茄、抗胆碱药、西沙必利、吗丁啉、谷维素等。建立定期随访制度，随着时间推移发现或排除患儿器质性病变。,医学课件园 ,器质性RAP应针对病因治疗,RAP与幽门螺杆菌（ HP）感染的关系,医学课件园 ,幽门螺杆菌,
7、医学课件园 ,一份123例儿童非功能性RAP胃镜及幽门螺杆菌检测结果： 慢性胃炎（CG）占67.5%、 消化性溃疡（PU）占17.9%、 HP阳性率57.7%。,各种研究资料提示 :慢性胃炎及消化性溃疡是器质性RAP的主要原因之一,医学课件园 ,CG、PU、与HP感染密切相关： CG、PU的Hp检出率高 胃粘膜上的Hp 与其炎症程度呈正相关 Hp被清除后炎症明显改善 抗Hp治疗能使溃疡愈合 Hp阳性PU明显比Hp阴性者易复发,医学课件园 ,因此对再发性腹痛患儿排除或明确诊断CG、PU及Hp感染是十分必要的。一旦确诊CG或PU及Hp感染应予积极彻底的治疗,医学课件园 ,CG、PU的诊断1、临床表
8、现：无特异性慢性胃炎：常表现为腹痛、厌食、恶心、呕吐、嗳气等症状，偶可引起上消化道出血。,医学课件园 ,消化性溃疡：主要表现为腹痛、厌食、呕吐、呕血、黑便，年长儿可见返酸、嗳气,医学课件园 ,胃镜检查,医学课件园 ,2胃镜检查慢性胃炎：粘液斑、充血、水肿、出血斑点、微小结节形成、糜烂。,医学课件园 ,粘膜红斑,医学课件园 ,粘膜粗糙不平,医学课件园 ,粘膜糜烂,医学课件园 ,粘膜出血,医学课件园 ,消化性溃疡：粘膜局限性溃破呈圆形、椭圆形、线性、不规则形或霜斑样，底部平坦，边缘整齐，为白苔或灰白苔所覆盖。,医学课件园 ,胃窦溃疡,医学课件园 ,十二指肠球部溃疡 正常十二指肠,医学课件园 ,3H
9、P的诊断1）非侵入性检查 13C或14C尿素呼气试验灵敏度高、特异性强，可直接反映目前HP感染，是非侵入性的“金标准”。检查时要求空腹、近2-4周未服用抗生素。,医学课件园 , 血清学检查：ELISA方法检测血清中HP抗体IgG，阳性说明过去或目前有HP感染。,医学课件园 ,2）侵入性检查 细菌培养 胃粘膜活检，是诊断的“金标准”并提供药敏，但培养难度大，费用高。,医学课件园 , 尿素酶试验： 快速、简便、实用、较准确 PCR方法：取胃液、胃粘膜标本，多用于科研,医学课件园 ,慢性胃炎、消化性溃疡的治疗1、一般治疗 注意饮食：规律、定时、适当、易消化，避免过硬、过冷、过酸、粗糙的食物和酒类以及
10、含咖啡因的饮料，改变睡前进食的习惯。尽量不用或少用对胃有刺激性的药物如非甾醇类抗炎药（NSAID）和肾上腺皮质激素等药物避免精神紧张,医学课件园 ,2、 药物治疗 1） 消化性溃疡药物治疗 Goodwin提出的“漏屋顶”假设胃粘膜屏障屋顶、下雨胃酸、Hp破坏胃粘膜漏屋顶屋内积水（H+）溃疡,医学课件园 ,（1）抑制胃酸的治疗：是消除侵袭因素的主要途径最常用的是H2受体拮抗剂,医学课件园 ,H2受体拮抗剂（H2RA） 药名 剂量mg/kg.d 用法 疗程 雷尼替丁 35 每12h用1次服用 48周 或睡前1次西米替丁 1015 每12h用1次 48周 或睡前1次 法莫替丁 0.9 睡前1次服用
11、24周小儿首选雷尼替丁,医学课件园 ,质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑（omeperazole）商品名洛塞克 （losec）0.60.8mg/kg，每天清晨顿服，疗程2-4周。,医学课件园 ,抗胆碱能制剂：抗胆碱能制剂如阿托品、丙胺太林（普鲁本辛）因副作用大，疗效有限，一般不推荐应用。 中和胃酸的药物：比较常用的是氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝片（胃舒平）、铝碳酸镁（胃达喜）、复方碳酸钙等，饭后1h服用。片剂易嚼（或研）碎后服用。 G受体阻滞剂：丙谷胺，主要用于溃疡病后期，作为其他制酸药（尤其质子泵抑制剂）停药后的维持治疗，可抑制胃酸反跳，增进溃疡愈合质量，防止复发。,医学课件园 ,（2）强化粘膜
12、防御能力： 硫糖铝： 每日1025mg/kg，分4次，疗程48周。主要优点是安全，偶尔可引起便秘、恶心。该药分子中含铝，长期服用，尤其当肾功能不全时会引起铝中毒。,医学课件园 ,枸橼酸铋钾： 剂量为每日68mg/kg，分3次，治疗46周。长期、大剂量应用铋剂、尤其合并肾功能衰竭时可导致神经系统不可逆转损害。小儿应用时应谨慎，严格掌握剂量和疗程。最好有血铋监测。,医学课件园 ,呋喃唑酮： 剂量为每日35mg/kg，分23次服，疗程2周。常可有恶心、呕吐、皮疹、末梢神经炎等副作用，从而影响其使用。,医学课件园 ,（3）抗Hp治疗： 常用治疗Hp的抗菌药物 药名 剂量 疗程枸橼酸铋钾 68 46周羟
13、氨苄青霉素 3050 48周呋喃唑酮 35 2周甲硝唑 1520 2周克拉霉素 1520 2周,医学课件园 ,两个基本概念清除：指疗程结束时Hp消失。根除：指停药后一个月Hp仍保持阴性。,医学课件园 ,单用一种药物不能取得较高的根治率，常需联合用药（二联、三联）以达根除目的。H2RA和PPI与抗生素联用可提高抗生素活性。,医学课件园 ,Hp 根除治疗方案：分二大类以PPI为基础的方案以铋剂为基础的方案即在PPI或铋剂的基础上加羟氨苄青霉素、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮4种抗生素中两种。,医学课件园 ,常用方案有：洛塞克+羟氨苄青霉素+克拉霉素洛塞克+羟氨苄青霉素+甲硝唑洛塞克+克拉霉素+甲硝唑枸橼酸铋钾+羟氨苄青霉素+甲硝唑枸橼酸铋钾+克拉霉素+甲硝唑枸橼酸铋钾+呋喃唑酮 +克拉霉素,医学课件园 ,CBS46周+H2RA48周+一种抗生素H2RA48周+二种抗生素24周,医学课件园 ,2) 、慢性胃炎的药物治疗： (1) 抗酸药： 氢氧化铝，复方碳酸钙，铝碳酸镁 （2）H2受体拮抗剂： 用于腹痛明显及有上消化道出血者，治疗2周。不作为常规用药。 （3）解痉药：丙胺太林等。,医学课件园 ,（4） 胃肠动力药：可选择西沙必利或吗叮啉。 （5）粘膜保护剂：硫糖铝，麦滋林-S等。 （6）Hp感染者应进行Hp治疗。具体用法同上,医学课件园 ,谢谢大家,
