1、常用家庭护理,护理学院祝雪花,测量生命体征,T、P、R、Bp合称生命体征（vital signs) 一） 测量体温 体核温度：身体内部温度，高且稳定 （core temperature)体温 体壳温度：身体表层温度，易受环境影响 (shell temperature),正常体温及生理变化,1、正常体温 （ 32）5/9 =9/5+32,表1 健康成人不同部位的平均温度,2、生理变化,24小时一般不超过0.5-1影响因素：（1）昼夜因素：清晨1时至4时，体温最低；下午4时 至7时，体温较高 （2）年龄：每增长10岁，体温降低约0.05 （3）性别：女性高于男性0.3（4）环境温度： 寒冷或炎热
2、（5）活动：使体温暂时性上升12。（6）饮食：饮食的冷热 、食物的特殊动力作用，,异常体温的观察与护理,（一）体温过高(hyperthermia )1、定义 又称发热(pyrexia) 由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常范围。 腋下37.0、口腔37.5为发热。 可分为感染性发热和非感染性发热 。,2、护理,1）降温措施 物理降温：局部 采用冷毛巾、冰袋、化学制冷袋传导方式散热全身 采用温水擦浴、酒精擦浴、冰水灌肠化学降温：应用退热药 急性发热：在2周内的发热 慢性发热：38，2周 低热：1月,3）饮食调养：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的
3、流质或半流质食物，少量多餐、多饮水 （25003000ml/d),4）保持清洁和舒适 ：休息：T每升高一度，代谢率增加7%；高热者绝对卧床 休息；低热者适当休息 口腔护理 :应易出现口腔感染皮肤护理：应保持皮肤清洁、干燥,（二）体温过低(hypothermia),1、概述：即低于正常体温；当体温度低于35时，称为体温不升 。原因：体温调节中枢发育未成熟；疾病或创伤；低温环境； 低温麻醉2、临床分度：轻度 32-35；中度30-32；重度30； 致死温度 23-253、临床表现：皮肤苍白、心跳呼吸减慢、血压降低、 尿量减少、意识障碍,4、护理,1）收集资料 2）去除病因：保暖、给予热饮、提供合适
4、 的环境温度（室温保持在22-24）、3）密切观察病情：监测至少每小时一次， 直到体温回复至正常且稳定。4）心理护理 多与患者接触，积极宣教。,（二）体温计的消毒与检查,1、体温计的消毒 浸泡（5min） 甩至35以下 浸泡（30min)2、体温计的检查(三）测体温的方法,体温计的检查,将全部体温计的水银甩到35以下，于同时间放入已经测好的40（3640）以下的水中，3分钟后取出检视，若体温计相差0.2或以上，水银柱自动下降，玻璃管有裂缝则取出不用，将合格体温你以纱布擦干，放入清洁容器中备用。,目的:观察体温的变化,为预防、治疗、护理提供依据。 评估:30min内有无进食、吸烟、活动、坐浴、冷
5、热敷、 情绪波动等。 有怎么办？,过30min再测。,测体温的方法,计划：用物准备：1）消毒的体温计、消毒纱布、 弯盘（内垫纱布）、秒表、笔、 记录本。 2）若测肛温，另备润滑油、棉签、 卫生纸。实施,操作步骤 注意事项和说明1、洗手，戴口罩，解释 清点数量，检查，询问2、测口温： 婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、 部位： 口鼻手术、 张口呼吸者禁用 舌下热窝处， 不慎咬破，应*立即清除玻璃屑 测35分钟。 *口服蛋清或者牛奶*进食粗纤维食物测肛温：肛表插入 适用于婴幼儿、精神异常、意识不清者肛门34cm ，测3min 可取侧卧、仰卧、婴儿可仰卧 测腋温：放于腋窝， 适用于口鼻手术呼吸困难者
6、紧贴皮肤，屈肘过胸， 极度消瘦者不宜采用夹紧体温计。测810min。 腋下有汗者可影响测体温的准确3、取体温计，擦拭 擦口表的唾液、肛表的污物及润滑4、读数5、记录 评估体温值是否正常，作出相应处理6、整理床单位，安置患者7、消毒体温计 消毒液： 1过氧乙酸，3碘伏等8、洗手，绘制体温,二)测量 脉搏,脉搏(Pulse):触诊时所感到的动脉管壁因心脏跳动而出现 的搏动一、正常脉搏及其生理性变化 （一）脉搏的产生：心脏的舒缩 动脉管壁扩张、 回缩而成.,（二）正常脉搏及其生理变化,脉率（ pulse rate) 每分钟脉搏搏动的次数 正常的成人：次分受年龄、性别、体型、情绪等影响年龄：随着年龄的
7、增长而减慢性别：女男体型：矮壮瘦长药物：兴奋 加快，镇静 减慢情绪激动、活动、进食等增快。,表1 脉率的正常范围与平均脉率,二、异常脉搏的观察和护理,（一）异常脉搏的观察 脉率异常1）缓脉（ bradycardia）成人次分，可见于发热 （T 1，成人脉率 10次/min,儿童 15次/min）、 心衰、血容量不足、甲亢等,三、脉搏的测量,（一）脉搏的测量部位身体浅表且靠近骨骼处的动脉 （二）测脉搏的方法（以桡动脉为例）目的：可间接了解心脏的情况，为疾病诊断、治疗、 护理提供依据。评估 ：计划：1、目标/评价标准 2、用物准备 治疗盘内备有秒针的表、笔、笔记本、听诊 器（必要时）。,1、患者的
8、一般情况2、患者30分钟内无剧烈的活动、情绪波动等影响脉搏的 生理因素存在。 有怎么办？3、患者有无偏瘫、功能障碍。,过20min再测。,评估 ：,实施,操作步骤 注意事项与说明1、洗手，戴口罩 手术后、病情危重或接受特殊治疗 核对，解释 者需1530min测量一次2、取坐位或卧位，手臂 偏瘫患者应选择健侧肢体 放于舒适位置，腕部伸展3、示指中指和无名指端按 不用拇指诊脉，因易与患者得脉搏混淆在桡动脉表面，能触及脉搏 压力要适中，太大会阻断脉搏；太小 感觉不到脉搏 4、计数：数脉搏30s， 测同一患者脉搏，固定诊脉部位 结果乘2得脉率 异常脉搏、危重者测1min 5、整理床单位，安置患者 脉搏
9、细、弱时，听诊器测心尖搏动1min 于舒适卧位 测量时应及时发现异常情况6、记录，洗手，绘制 脉搏短绌，两名护士同时测量： 脉搏于体温单上 一人听心率，一人测脉搏，由听心率 短绌脉：心率/脉率/分 者发出：开始、停止的口令，计数1min,四) 测量呼吸,呼吸respiration :机体与外界环境进行气体交换的总过程 呼气expiration: 气体排出体外的过程 吸气inspiration: 气体进入肺的过程,正常呼吸及生理变化,1、正常呼吸：1620次/min女性胸式呼吸男 性、 儿童腹式呼吸。,1、,2、 生理变化,年龄 年龄越小，呼吸频率越快 性别 同年龄的女性男性稍快 运动 肌肉的活
10、动可使呼吸加快 情绪 强烈的情绪改变，导致屏气或呼吸加快。 其他 如环境温度升高或海拔增加会使呼吸加快加深,呼吸的测量,目的 观察、评估患者的呼吸状况。评估1、患者的一般情况2、30分钟内有无剧烈活动、情绪波动。,计划,1、目标/评价标准 能说出测呼吸的目的，者能配合测量呼吸 2、用物准备 治疗盘内备秒表、笔、记录本、 棉签（必要时）。,0实施,操作步骤 注意事项与说明1、洗手，戴口罩 核对，不解释 数呼吸时应不使患者察觉2、取舒适位3、手放患者诊脉部位似诊脉状 观察患者胸腹部起伏状况 4、计数：数呼吸30s， 小儿，呼吸异常者应测1min 结果乘2得呼吸次数 呼吸微弱或危重者，用少许棉花置测
11、量时应及时发现异常情况 鼻孔前，观察棉花被吹动次数1min5、记录，绘制于体温单上 6、洗手,三、换药（dressing exchange),定义：是指对创伤后手术后的伤口及其它伤口进行敷料更换，促使伤口愈合和防止并发症的方法。目的：清除或引流伤口分泌物，除去坏死组织，促进伤口愈合,常见 的家庭换药,中风后瘫痪卧床引起的褥疮感染分娩时会阴部切口继发性感染哺乳期妇女急性乳腺炎胆道和泌尿道手术后各种人造成瘘口慢性下肢溃疡,与换药有关的无菌技术,换药前半小时及换药时，不要清扫地面等操作者必须修剪指甲、洗手，戴帽子要把头发全部遮盖住、口罩要遮住口鼻 换药所用的金属、搪瓷器具及引流管、纱布等均需严格消毒
12、 经过消毒灭菌的器具在无菌容器内不得超过1周,与换药有关的无菌技术,换药过程中，如器具、敷料有污染则不可使用打开无菌容器或抗生素溶液的瓶盖时，瓶盖的内面应朝上，手不可触及内面，用毕立即盖上,一）步骤,无菌操作原则戴口罩，帽子，肥皂及流水洗净双手区分所需换药伤口的种类，准备所用物品解释，取体位，铺治疗巾去除伤口原有的敷料伤口的清洁、消毒、处理：根据伤口种类使用不同换药方法敷料覆盖伤口污物处理,去除伤口原有的敷料,撕胶布时由外向内，顺着毛发生长方向，外层敷料用手揭去，内层用无菌镊除去，顺伤口的长轴方向,二）注意事项,严格遵守无菌操作原则先处理清洁、轻度感染伤口，再处理感染重伤口严重感染伤口或特异性感染伤口应在执行了其它操作后进行换药所用两把镊子必须分开，不可混用注意观察伤口组织情况，了解病人全身变化采取引流，灌洗、吸引充分引流脓液换药时间：按伤口情况，分泌物多少而定,复习思考题,换药发热脉搏王先生，男，56岁，多次血压测量的结果（在非同日安静状态下测量）均为165/104MMHg波动，出现头痛、头昏并伴有血脂升高。问： 1）初步诊断？程度如何？ 2）如何对该病人进行护理？ 3）测量血压时哪些情况下测量的血压易偏低？哪些情况下测量的血压易偏高？简述测量血压注意事项？换药的注意事项？,
