1、肠外瘘的护理,普外监护,肠外瘘的特点,肠瘘病人因有大量肠液外溢与腹腔内感染有一系列特点：大量的体液丧失，内稳态失衡，营养不良。肠液外溢侵蚀皮肤引起局部疼痛。严重的腹腔感染易发生并发症及器官功能障碍。长期卧床不能经口进食，多次的手术创伤多，病人与疾病斗争的意志下降，生存欲望减弱。因此肠外瘘的护理较为复杂，繁琐，有其特殊性，护理在治疗工作中有很大的比重。,肠外瘘的护理可分一些几个部分：,一肠瘘病人的心里护理 二肠瘘病人的局部护理三营养支持的护理四肠瘘手术治疗的护理五康复期的护理,一心理护理,肠瘘病人的病情变化多，治疗时间长，检查治疗的措施多及卧床时间长。让病人了解这些特点，鼓励病人要有充分的治愈信
2、心，安心接受治疗，积极配合治疗。医生与护士对病人在心里上保持稳定。医生与护士对病人的治疗要有信心，才能在言语与行动上显露对病人治疗、预后有诚挚的感情，才能取得病人的信任。,满足病人的心里寄托及感情需求，帮助病人建立与疾病抗争的心理准备和康复的信念。满足病人了解自身疾病及有关知识的需要。病人最关心的是自身疾病的转归与预后，尤其是那些有一定文化知识的病人。此时他们对医护人员的语言、表情极为敏感，对同种疾病病人的转归极为关注，愿与同种病友、家属接触，了解疾病的治疗情况等。护理人员可主动介绍一些与其患相似疾病病人的治疗情况以鼓励其治疗信心，尤其在术前准备阶段。,详细的病史资料是主动做好护理的基础，通过
3、交谈了解病人身心状态，按不同类型制定不同的护理措施。稳定病人家属的心理状况是病人心理护理得一个组成部分。肠外瘘病人在心理上除了有病情严重，痛苦多的承受外，还因病情较长，经过多种治疗方法效果欠佳，四处求医，耗尽财力、物力、人力增加了家庭负担而思虑，还有今后的生活、工作等，其家属亦整日沉浸在忧虑苦闷中。因此，在对病人的心理护理过程中不能忽略对病人家属解释说服的工作。,二、局部护理,肠外瘘病人全身的病理生理及局部炎症的起始原因是含有细菌、食物及消化液的肠内容物溢出肠腔外，肠液积聚部的组织可被肠液所腐蚀溃烂产生炎症，也可因细菌侵入发生感染。肠液在腹腔内积聚可产生局限或弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、腹腔内出血
4、等，肠液滞留在腹壁上可使皮肤糜烂、破溃产生剧烈疼痛。因此肠外瘘局部护理重点是设法及时的除去漏出的肠液或设法使肠液不漏出肠腔外，并促使肠瘘的愈合。肠瘘楼口的局部处理有吸、堵两种方法。,、“吸”的护理,“吸”，也就是引流，因为在肠瘘病人，肠液溢出量甚大，习惯用的烟卷、橡胶引流管都不能达到有效引流。当前，只有间断或持续负压吸引的方法才能有效的将溢出的肠液及时移出。,双腔负压负压引流管的护理要点：,引流管的选择与安放需和适选择合适负压：一般负压为4千帕或更低些，但肠液粘稠时可以高达6千帕。调节冲洗液的速度：在肠瘘病人应用双腔负压引流管并加水冲洗，其主要目的不是冲洗瘘周可能存在的脓腔或瘘管，而是为了保持
5、吸引管内湿润，防止分泌物因持续抽吸干燥、干涸成痂状而妨碍吸引效果。因此，肠液粘稠时，冲洗量多些。高位瘘的肠液刺激性强，速度可快些。如进食者餐后一段时间肠液分泌增多，冲洗速度亦快些，晚间睡后肠液分泌量减少，冲洗速度亦可减慢些。具体的量应根据瘘口情况经观察后调整，一般每天冲洗量为30005000ML。,及时清除管腔内的堵塞及溢出的肠液换管：吸引管一般在术后34天、瘘管已经形成的情况下进行第一次更换，以后每日或隔日更换一次，并根据肠液流出量及粘稠度逐步更换管径较小的引流管。,、“堵”的护理,肠瘘经过负压引流、冲洗后，瘘管已经形成，成为被控制的瘘，多数病人的瘘管可自行愈合。堵可以分为内堵和外堵。外堵是
6、在肠瘘经过引流、冲洗与吸引后，完整的牢固的瘘管已经形成，且管径较直，以医用高分子粘合胶、生物胶、盲端橡胶管或朔料管、水压等方法将瘘管堵塞，达到肠液不外溢，瘘口自行愈合的目的。护理观察要点：外堵是否成功，外堵物是否合适，有无肠液外漏。注意病人主诉，瘘口部有无不适或疼痛。观察瘘口周围有无红肿、感染的现象。,内堵常用于需要手术才能治愈的唇状瘘。目的是将瘘口堵住，使肠液不在流至肠外，恢复胃肠道饮食，保持通畅，缩小肠瘘口。护理要点：观察瘘口周围的组织情况。观察堵片、管的位置是否合适，堵塞效果是否良好。听取病人主诉及观察体征，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音亢进等。出现这种情况可能是堵片不合适，引起机械性
7、肠梗阻，要及时通知医生。,、瘘口周围皮肤护理,及时清除皮肤上的肠液敞露瘘口 将瘘口周围皮肤完全暴露，不加敷料包扎。有肠液溢出及时吸净并用水清洗干净，亦可用红外线灯照射使其干燥。油膏涂抹保护,三、营养支持的护理,营养物质是机体维持正常生理功能，抵御外来侵入，生长与修复组织的物质基础，是病人得以康复不可少的调件。当某些原因造成营养素全部或一种丢失过多，补充不足或过多而有不平衡状态时， 机体即会出现失常现象，功能和活动将受到影响。在肠瘘病人，营养支持是一项主要的治疗措施。肠外瘘病人营养支持有两种方式:经胃肠道灌注营养液的肠内营养EN从静脉补给的肠外营养PM。,、,肠内营养的种类：口服饮食匀浆饮食与管
8、饲饮食混合要素饮食整蛋白配方制剂肠内营养的途径：经口服用利用瘘口以下通畅的肠道进行灌注收集肠液回灌肠造瘘口灌注灌注时的护理要点：注意浓度、容量与滴速注意营养液的温度避免营养液被污染观察灌注过程中的并发症：如管道堵塞、脱位，呼吸道误吸，胃肠道症状等。观察生命体征准确记录出入量,肠外营养有：中心静脉置管的护理静脉营养液的配置营养支持的监测与标本收集肠外营养应注意：观察生命体征的变换记录出入量糖的监测定期监测生化血动脉血气分析，每周应12次，以了解血氧、二氧化碳分压和酸碱平衡状况。定期进行营养状况评定每周测体重。,四、肠外瘘手术治疗的护理,(一)术前护理 1.心理护理让病人了解目前的病情及肠瘘的治疗
9、步骤，即早期尽量采用全静脉营养，使消化道处于休息状态，促进瘘口的愈合；经2-3月仍未愈合者可考虑手术；要消除患者的心理恐惧，树立良好的生活形象，增加战胜疾病的勇气；做好造瘘口的护理，减少异味并经常鼓励病人的任何微小的进步，以分散注意力和创造一种良好的环境氛围。 2.腹腔及肠道急性病症，诊断不明时应禁食，禁用镇痛剂、灌肠和摄食，以防掩盖或和加重病情。,3.通畅引流与皮肤护理使用双套管放置于瘘口、脓肿的最低点，利用负压装置及时将漏出液吸走，减少对皮肤的刺激；同时要注意切口的保护，腐蚀皮肤的地方用氧化锌软膏保护，并及时更换敷料；若瘘口较大需接假肛袋时要注意皮肤的准备情况、袋口的大小，并定时更换；为减
10、少瘘口周围的炎性反应，防止导管堵塞，可定期用抗生素生理盐水冲洗脓腔。 4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调高位肠瘘的病人丢失消化道液较多，每日可达2000-3000ml或更多，需详细记录24小时的出入量，并测定电解质，以作为静脉补液的依据。对于低位肠瘘或低流量的肠瘘(如漏夜小于300ml)的病人，可适当予以口服补液；为减少肠液的分泌丢失，可使用抗胆碱能药物或生长抑素。,5.营养护理需注意热量、蛋白质和氨量的摄入，以使机体处于正氮平衡，促进肠瘘的愈合或为手术创造条件。(二)术后护理1.防止低血容量性休克肠瘘的病人的腹腔内粘连较重，因而术中剥离面积大，可能发生大面积渗血，术后6小时内半小时至1小时测血
11、压和脉搏1次，注意观察引流管的颜色、量和敷料的情况。及时补充血容量，维持水电解质平衡。,2.观察体温的变化，积极使用抗生素，预防感染，确保手术成功。 3.腹部观察肠道远端较难做完善的准备，广泛的小肠切除后的无规律吻合有可能发生肠内张力升高，从而发生再次肠瘘，因而须观察腹部症状，注意有无腹胀、腹膜炎的发生。 4.引流管的护理术后有各种引流管，如肠排列管、造瘘管、引流管、尿管、胃管等，需要进行妥善固定，保持通畅，严密观察，详细记录。不要依靠家属或陪护报告的数值，以减少误差。,5. 腹腔经过广泛的手术操作，又可能有肠插管排列，肠功能的恢复较为缓慢，一般需7-8天。另外，肠外瘘病人的术前营养状况一般欠
12、佳。因此，术后应重视营养支持，继续应用完全静脉内营养，直至患者肠功能恢复，并能从肠道获得足够的营养为6. 防止肠瘘的复发肠外瘘术后再瘘的原因有：感染，肠吻合部的组织不健康、吻合部有张力以及全身性营养不良等。瘘发生后，肠液多能从术中放置的双套负压吸引管引出，只要能保持引流通畅、继续给予完全静脉内营养支持，2-3周后多能自然愈合，仅少数需再次手术治疗。,7.腹腔感染是肠外瘘手术后的常见并发症，经采取术前肠道准备，虽然经过术中大量盐水冲洗，术后持续双套管负压引流后，腹腔感染的发生率可明显降低，但仍是术后值得重视的一个问题，腹腔双套负压引流管是一项预防感染的有效措施，一般持续至术后7天左右才拔除。8.肠外瘘术后也易出现肺炎、肝功能损害等并发症，应加强监测。,五、康复期的护理,胃肠道功能的维护保护腹部创口加强肢体功能锻炼加强基础护理,
