1、,早产儿喂养不耐受的预防和治疗,早产儿吸吮吞咽功能的发育,胎龄24周 吸吮胎龄28周 吸吮和吞咽胎龄3234周 吸吮、吞咽和呼吸的协调,早产儿的营养需求,新生儿可耐受不提供营养（静脉或口服）的最长 时间为数小时，而非数天新生儿对代谢和营养的需求等于或大于胎儿,早产儿喂养面临的问题,喂养不耐受坏死性小肠结肠炎,。,早产儿喂养不耐受临床表现,呕吐腹胀（24h腹围增加大于1.5cm，伴有肠型）胃残留量超过上次喂养量1/3或持续喂养时超过1h的量胃残留物被胆汁污染或有咖啡渣样物大便潜血阳性大便稀薄、还原物质超过2%（乳糖吸收不良）呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加等,？,早产儿喂养不耐受的预防和治疗,尽
2、早开始经胃肠道喂养 合理的喂养途径 适当的奶汁浓度 合理的喂养间隔时间及缓慢增加喂奶量 早期微量喂养 非营养性吸吮 适当的药物干预,停止肠道喂养和采用全静脉营养的结局,感悟：,黏附分子和多形核细胞的趋化增多,TPN相关性感染,黏膜IgA减少,全身炎症反应综合征,黏膜萎缩,营养素缺乏,胃肠道无食物,乳汁喂养与胃肠道发育的关系,我也要认真思考一下了,乳汁中含有多种激素和细胞因子有利于胃肠道发 育、黏膜生长及胃肠动力发展奶汁中蛋白质消化产物直接刺激消化道分泌胃肠 激素，促进消化道动力奶汁中多种营养成分直接作为消化道黏膜细胞的 营养底物发挥消化道局部营养作用,尽早开始经胃肠道喂养,对于未成熟儿开始肠内
3、喂养的时间有相 当大的争议。然而，现今都认为一旦临 床上允许，应立即开始喂养。尽早的肠内喂养有利于内分泌适应，增 强免疫功能和尽早出院。不同机构具体操作方案可能不一样，但 一般都在生后头3天开始，要求23周内 达完全肠内喂养。,尽早开始经胃肠道喂养,对于稳定的、较大的未成熟儿 (1500g)，可在生后24h内开 始喂养。尽早喂养可能有利于 肠内激素的释放。肠内激素对 于肠道有营养作用。,尽早开始经胃肠道喂养,在下列情况可考虑推迟开始肠道喂养的时间：围生期窒息机械通气血液动力学不稳定（使用升压剂）败血症频发呼吸暂停和心动过缓出生前多谱勒检查示脐动脉舒张末期血流消失脐动脉置管（有争议）动脉导管未闭
4、且使用吲哚美辛治疗（有争议）,在进行检查证明其安全之前禁食的指征,大量便血肠梗阻肠壁间积气，门静脉积气或腹腔内游离气体胃潴留为胆汁样需确定胃管未经过幽门,合理的喂养途径,间断胃管法(激发胃肠激素周期性释放，促进肠道较快成熟)持续胃管法(胃内容物排空更迅速更完全)经口十二指肠喂养(进奶量增加，体重增加更明显)折中方法(喂养不耐受发生率最低，达完全喂养时间最短),适当的奶汁浓度,乳汁的浓度对胃肠动力有影响，予水喂养的婴儿只有 少许甚至无十二指肠动力反应，而予全配方奶喂养 时，动力活动显著增多。不同热卡配方奶喂养时，早产儿肠动力反应不同。高 热卡配方奶喂养对肠动力反应有抑制作用，这种抑制 作用随日龄
5、增加而减小。应根据患儿病情、日龄、消化道耐受情况给予适当浓 度的奶汁喂养以利于促进其消化道动力。,适当的奶汁浓度,应避免使用无菌水、5%葡萄糖和10%葡萄糖来开始喂 养。如果使用配方奶在开始喂养时没有困难、能耐 受，则可使用全奶，稀释没有必要。也有人主张对于1000g以上的早产儿，除非特殊要 求，否则全浓度母乳或配方奶喂养；而1000g 以下 的早产儿，从母乳或稀释的配方奶开始，逐步增加 浓度。,适当的奶汁浓度,近年研究发现，当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时， 胃排空和肠转运都是减慢的；在给早产儿喂入稀释配 方乳有胃内残留时，喂入不稀释的配方乳能改善喂养 的耐受性。,合理的喂养间隔时间及缓慢增加
6、喂奶量,？,早期微量喂养(MEN),主要用于出生体重1500g的早产儿，即在生后数天内(一般生后48h)开始给予全浓度母乳或早产配方奶喂养 ，奶量524 ml/(kgd) ，在加量前维持56d。采用经口胃管喂养，多首选间断喂养，可从1020ml/(kgd)、q2h开始，或从0.52ml/kg、q6h开始，然后渐加至q4h和q2h；持续喂养，1000g者从0.5ml/(kgh)、1500g者1ml/(kgh)开始。,？,早期微量喂养(MEN),研究表明 MEN可促进胃肠激素分泌，加速肠粘膜生长和胆汁分 泌，促进肠蠕动，减少肠肝循环和黄疸光疗的时间； 接受早期喂养VLBWI较少发生低血糖、脱水、高
7、胆 红素血症、氮质血症； MEN与吸入性肺炎、喂养不耐受、NEC的发病无明 显相关。,？,早期微量喂养(MEN),微量喂养降低了VLBWI的NEC发生率研究方案： 20ml/kg/d维持10d，然后每天增加20ml/kg，直至 每天140ml/kg。 胎龄小于32周的婴儿，奶量增加过快，发生NEC 的危险性增大。,感悟：,非营养性吸吮（NNS）,非营养性吸吮（NNS）,不能接受经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养时，给 其吸空的橡皮奶头，称非营养性吸吮。 NNS在不增加能量摄取情况下可使胃排空加快，缩短 胃肠道转运时间；通过加快吸吮反射的成熟，并通过 迷走神经使肝、胆、胰等活动，调节胃肠肽水平，刺
8、 激胃肠道生长发育和成熟，从而提高喂养耐受性，更 快地从胃管喂养过渡到经口喂养，使早产儿体重增长 加快，住院时间缩短。,非营养性吸吮（NNS）, NNS时经皮氧分压增加0.30.5kPa，提示它能促进氧 合作用。 研究发现：NNS时，血胰岛素水平升高而生长抑素趋 于下降，但NNS对胃肠激素的影响意见不一。NNS对 胃肠激素分泌、脂肪、碳水化合物、蛋白质的吸收及 肠粘膜酶的影响尚在进一步研究中。,适当的药物干预,多潘立酮红霉素肠内添加胰岛素肠道微生态制剂谷氨酰胺,适当的药物干预,多潘立酮多潘立酮可增强食管蠕动和食管下段括约肌压力，使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运
9、动，协调幽门收缩，从而缓解早产儿胃食道反流。用法，每次0.3mg/kg，q6h，喂奶前15分钟口服，共610d。,适当的药物干预,红霉素通过刺激胃肠神经丛乙酰胆碱释放，促进神经丛P物质合成，血浆胃动素水平升高，使胃排空加快，反流减少。同时红霉素作为胃动素激动剂，与胃黏膜胃动素受体结合促进胃肠蠕动，提高食管下段括约肌压力，促进食管蠕动，刺激胃窦收缩，使胃内容物有规律自胃底向幽门流动，排入12指肠抑制反流。用法，110mg/kg，q8h，静滴或口服，共1014d；小剂量3mg/(kgd)对胎龄32周早产儿无效。,适当的药物干预,肠内添加胰岛素对新生猪和新生大鼠的研究表明，经肠道给予胰岛素 能促进胃
10、肠道功能的成熟。 Shulman：极低出生体重儿自生后4d至28d经胃管注 入胰岛素1U/kg，q6h，结果显示，胰岛素能增强乳糖 酶活性、降低喂养不耐受发生率、并能更早过渡到全 胃肠道喂养。经肠道给予胰岛素无明显毒副作用，它不被吸收入血 流，对血糖水平无明显影响。,适当的药物干预,肠道微生态制剂直接补充早产儿肠道内有益的生理菌群，这些菌群含有的各种酶能水解蛋白、分解碳水化合物、使脂肪皂化、溶解纤维素，从而促进食物的消化、吸收和利用；代谢过程中还产生大量有机酸、刺激肠壁蠕动，从而促进胃的排空。,适当的药物干预,谷氨酰胺谷氨酰胺是人体内含量最多的非必需氨基酸，是一种高效能量物质，为体内合成嘌呤、
11、嘧啶及核苷酸提供氮的前体，参与体内酸碱平衡调节(为肾内氨生成的重要底物)，运送氮源和氮源的提供者，是肠道黏膜细胞及各种快速生长细胞的代谢氧化燃料，被称为组织特需营养物。,适当的药物干预,与肝脏或骨骼肌相比，小肠上皮细胞内谷氨酰胺池贮 量很小，明显依赖于外源性谷氨酰胺供给；小肠黏膜 谷氨酰胺合成酶活性也很低；因此早产儿有必要补充 谷氨酰胺。研究表明，早产儿经胃肠道或静脉补充谷 氨酰胺能改善喂养耐受性，缩短静脉营养时间，并能 更快过渡到全胃肠道喂养。Bober-Olesinska等：添加谷氨酰胺的静脉营养能降低 NEC的发生率。,我也要认真思考一下了,消化系统问题的处理,应激性溃疡的处理胃食管反流
12、的防治坏死性小肠结肠炎的防治早产儿胆汁淤积综合征的防治,消化系统问题的处理,1应激性溃疡的处理 用温水或生理盐水洗胃，经胃管给予5ml/kg直到出 血停止。（不要使用冷水洗胃） 如果洗胃不能止血，可用1:10000的肾上腺素溶液 0.1ml加10ml无菌水洗胃（有争议） 雷尼替丁(12mg/kg/d，q8h静脉注射或34mg/ kg/d， q12h胃内保留) 奥美拉唑(1mg/kg，qd ，静脉注射或胃内保留) 凝血酶、立止血、云南白药或蒙脱石胃内保留,消化系统问题的处理,2胃食管反流的防治胎龄和出生体重越小发生率越高。胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停，需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、上
13、消化道造影或食管下端24小时pH检查。治疗措施主要有：体位：喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上 身抬高30度，右侧卧位。药物：吗叮林、小剂量红霉素或雷尼替丁,消化系统问题的处理,3坏死性小肠结肠炎的防治 禁食：对有可能发生NEC患儿可先禁食12d，密切观察。对确诊患儿，症状轻者禁食35d，重者禁食710d，大部分患儿同时需胃肠减压。待腹胀、呕吐消失，肠鸣音恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜，或用早产儿配方奶。从少量开始，逐渐缓慢加量，如胃中有残奶则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发，需再次禁食。,消化系统问题的处理, 防治感染：无细菌学检查结果前可用第三代头孢菌素。 改善循环功能：NEC患儿常发生休克，需扩容，应用 多巴胺、多巴酚丁胺等。 外科治疗：肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗， 切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征，动态 跟踪腹部X线摄片表现。,消化系统问题的处理,4早产儿胆汁淤积综合征的防治 常在生后34周开始出现阻塞性黄疸，最早期但非特 异性指标为GGT，结合碱性磷酸酶可提高特异性； 直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征晚期指征。 防治措施包括，缩短TPN时间；尽早经肠道内喂养； 选择小儿专用的氨基酸溶液；积极防治肠道感染；采 用低能量营养，以5055kcal/kg.d为宜。口服或静脉 使用利胆中药。,
