1、文献解读-TRISTAN研究,TRISTAN-,TRial of Inhaled STeroids ANd long-acting 2 agonists吸入性糖皮质激素和长效2受体激动剂联合治疗的研究,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,TRISTAN研究目的,比较沙美特罗/丙酸氟替卡松联合治疗、单药治疗以及安慰剂在COPD患者中的疗效和安全性,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,入组标准,25个国家196个呼吸中心中诊断为COPD的患者支气管扩张剂使用前FEV125-70%预计值，支气管扩
2、张剂使用后FEV1增加小于预计值得10%FEV1/FVC70%吸烟史10包年慢性支气管炎病史，过去的3年中，症状急性加重每年1次，同时在过去的1年中存在1次需要口服类固醇和/或抗生素治疗的急性加重无其他肺部疾病，无规律氧疗，试验开始前4周中未使用口服激素、高剂量ICS或抗生素,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,研究设计,评估,-2,0,4,2,8,16,24,32,52,54,40,周,导入期,SALM 50 ug bid,SALM/FP 50/500 ug bid 准纳器,FP 500 ug bid,安慰剂,2周,随访,Calverley
3、 P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,研究终点,主要终点支气管扩张剂使用前FEV1次要终点肺功能（清晨PEF，支气管扩张剂使用后FEV1 ，FVC）急性加重（中度：口服类固醇/抗生素；重度：住院治疗）健康状况（SGRQ）安全性（不良事件、血清皮质醇）,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,患者分布,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,人口统计学和基线特征,ICS:吸入性糖皮质激素LABA：长效2受体激动剂,Calverley P et al. Lancet 20
4、03; 361: 449-56,支气管扩张剂使用前FEV1随着时间进程的改变,*,*,*,*p0.0001 vs 安慰剂和单药*p0.006 vs 安慰剂,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,支气管扩张剂使用前FEV1的治疗差异,P0.0001 SALM/FP与所有其他治疗的差异,73ml,133ml,95ml,SALM/FP VS 其他治疗,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,支气管扩张剂使用后FEV1的治疗差异,SALM,FP,安慰剂,48ml *,76ml*,31ml*,SALM/FP
5、 VS 其他治疗,*p0.0001 VS SALM/FP *p0.005 VS SALM/FP *p0.05 VS SALM/FP,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,清晨PEF随着时间进程的改变,随机化后的时间（周）,*p0.0001 VS 安慰剂和单药 *p0.0001 VS 安慰剂,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,清晨PEF自基线的平均改变（L/min）,清晨PEF治疗差异,SALM,FP,安慰剂,P0.0001 SALM/FP与所有其他治疗的差异,17,32,18,SALM/FP
6、 VS 其他治疗,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,FVC治疗差异,SALM,FP,安慰剂,68ml*,SALM/FP VS 其他治疗,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,94ml*,155ml*,*p0.0001 VS SALM/FP *p0.05, *p0.001,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,安全性,无临床上重要的血清皮质醇变化96%的患者血清皮质醇浓度在参考范围之内与基线相比无改变安慰剂组、SALM/FP组、SALM组和FP
7、组分别有4%、4%、5%和6%的患者血清皮质醇浓度低于参考范围无治疗相关的心电图改变无皮肤瘀伤趋势,Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449-56,研究启发,沙美特罗/丙酸氟替卡松50/500ug能有效的改善患者肺功能、减少急性加重以及改善患者的健康状况；COPD患者应考虑使用沙美特罗/丙酸氟替卡松50/500ug 联合治疗；,患者吴，男性，69周岁，农民；慢性咳嗽、咳痰15余年，心累、气紧5年，复发加重15天，咳淡黄色粘痰，每天需使用万托林约8-10喷缓解气促症状，伴双下肢水肿；近一年急性加重4次；吸烟史40年，平均每天10支，未戒烟；既往有高血压病史
8、5年，最高血压160/100mmHg，无糖尿病史；,病例分享,体格检查：呼吸22次/分, 桶状胸，双肺叩诊成过清音，双肺闻及散在干湿鸣，双下肢中度凹陷性水肿；身高160cm ,体重58kg，BMI：22.6；mMRC：2分；6分钟步行距离240米；CAT评分：28分；,辅助检查：血常规：WBC 10.2109/L, N% 76.4%, HB 123g/L；肝肾功、电解质基本正常；血气分析：pH 7.34, PO2 55mmHg, PCO2 48mmHg, SO2 88%；肺功能：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC：47.7%，FEV1：0.83L，FEV1占预计值43.4%；胸片：慢支炎、肺气
9、肿改变，双下肺少许炎症；心电图：窦性心律,电轴右偏，右束支传导阻滞；心脏彩超：右房室长大， 肺动脉高压，估测值39mmHg。,诊断：1.慢性阻塞性肺疾病（GOLD3级），急性加重期，D组（高风险，多症状）；2.慢性肺源性心脏病（失代偿期）；3. 型呼吸衰竭；4.高血压病2级，高危。,COPD的综合评估和药物管理,C,D,A,B,1 0,GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1,每年的急性加重次数,2次或2次以上,mMRC 0-1CAT10,mMRC 2 CAT 10,ICS/LABA或LAMA,SABA或SAMA prn.,LABA或LAMA,ICS/LABA或LAMA,处理,入
10、院后给予患者持续低流量吸氧、抗感染、支气管解痉、抗炎、间断利尿等治疗。治疗一周后患者感咳嗽、咳痰症状缓解，痰呈白色泡沫痰，气促症状稍缓解，双下肢轻度水肿，复查血常规：WBC 6.5109/L, 恢复正常；血气分析PO2 70mmHg, SO2 90%，患者好转出院。,处理,出院后给予建议患者：戒烟，坚持家庭氧疗；沙美特罗替卡松50/500 1吸 bid；按需使用万托林间断口服呋塞米片利尿注射流感疫苗及肺炎疫苗,治疗结果及转归,治疗结果及转归,治疗结果及转归,治疗结果及转归,随访的6月中患者未发生急性加重。,治疗体会,TRISTAN研究证实沙美特罗/丙酸氟替卡松50/500ug较单药成分获得更好的肺功能改善、更少的急性加重以及更佳的健康状况改善。该病例患者因COPD急性加重导致住院治疗，综合评估为高风险，多症状D组，在治疗过程中给予沙美特罗/丙酸氟替卡松50/500ug联合治疗，患者临床症状得到控制，6月后随访其肺功能及CAT评分均得到有效改善，因此对于COPD患者应考虑使用沙美特罗/氟替卡松50/500ug联合治疗。,谢 谢！,
