1、胸心大血管外科,心脏病情观察及护理记录,内容简介,病情观察的意义,具备条件,知识,工作作风,责任心,观察力,五勤,心脏病病情观察,入院年龄、身高、体重、发育及营养疾病特征、类型、重要器官功能生命体征、心肺功能、睡眠、饮食习惯皮肤色泽、有无紫绀及杵状指活动耐力、自理能力既往史、药物史评估风险、并发症,心脏病病情观察,手术前一天,大小便 睡眠 饮食,相关检查,生命体征心肺功能,过敏史风险评估,心脏病病情观察,手术当天,术中转流和阻断循环时间，各系统、器官的功能,心脏病病情观察,ICU转入1-3天,管道,中心静脉 心包纵膈管 尿管,心脏病病情观察,ICU转入1-3天,并发症,用药,出血 心包填塞 低
2、心排 心律失常,心脏病病情观察,低心排,末梢循环不良,心脏病病情观察,术后4-7天,循环系统,呼吸系统,药物,饮食,并发症,活动,心脏病病情观察,出院,饮食、活动化验,用药自我检测,相关护理记录,相关护理记录,入院护理记录：患者于10：00步入病房，诉心慌、胸闷一月余。行入院介绍：保暖，避免感冒；早晚刷牙，保持口腔卫生；卧床休息，间断吸氧，避免剧烈活动,保持大便通畅,避免用力排便。测四肢血压:左上肢 mmHg，右上肢 mmHg ，左下肢 mmHg，右下肢 mmHg。跌倒评分 ，坠床评分，压疮评分，自理能力评分。,相关护理记录,术前一天：患者拟定于明日手术，告知今日禁食水时间及围手术期注意事项。
3、（告知术后护理风险，签护理风险告知书）术前晚：关注睡眠患者入睡困难，遵医嘱协助患者口服艾司唑仑1mg,相关护理记录,患者行二尖瓣置换术后第1 天，于10：30由ICU转入，与ICU护士交接病人。神志清楚，持续面罩吸氧，心电监护，微量泵持续泵入多巴胺5.0ug/kg/min,硝普钠1.0ug/kg/min，置有心包、纵隔引流管，颈内静脉插管，导尿管各一根均固定、通畅，颈静脉穿刺点干燥、无红肿、无渗液，切口干燥，四肢末梢温暖。告知患者：适量饮食，限制饮水量，床上活动肢体。Braden评分17分。坠床评分10分，生活自理能力评分。告知家属陪护，床栏保护，预防坠床。,ICU转入：,相关护理记录,循环系
4、统观察：患者持续心电监护示心律整齐，未诉心慌、胸闷；四肢末梢温暖，足背动脉搏动可触及。呼吸系统观察：听诊双肺呼吸音粗，行雾化吸入，协助叩背、咳痰，咳出一口黄色脓痰。,相关护理记录,伤口、管道观察：患者伤口敷料干燥、无红肿、无渗液。颈内静脉插管、心包纵膈引流管、尿管妥善固定、通畅。挤压心包纵膈引流管，经引流管引流出少许淡红色血性液体特殊用药：持续微量泵泵入多巴胺5.0ug/kg/min，患者未诉心慌、胸闷、头晕，（密切监测血压）。,相关护理记录,咳痰、初期患肢锻炼： 行雾化吸入，叩背，咳痰，咳出一口黄色浓痰 协助患者做五指同时屈伸，握拳；床上抬臀运动。晨、晚间护理：协助患者肘部屈伸运动，协助患者
5、用患侧手刷牙、洗脸；,相关护理记录,下床后：协助下床，床边活动。跌倒评分1分。告知患者：下床动作缓慢，需有家属陪护，穿防滑鞋，避免跌倒。下床两天后：患者病区活动，跌倒评分：0分。,相关护理记录,心包、纵隔引流管引流出淡红色液体少许，拔出引流管。伤口敷料干燥、无渗液。首次口服华法林：遵医嘱急查凝血功能、协助患者口服进口华法林 3 mg。,拔除心包纵膈引流管：,相关护理记录,出院指导：,患者无心慌、胸闷、呼吸困难、切口干燥。于今日出院，告知注意休息，避免劳累，加强营养，保暖防感冒，遵照医嘱按时服药，三个月内平卧位休息，患者及家属学会监测心率次数，定期检查电解质，凝血功能，观察有无出血及血栓征象，不适随诊。,23,
