1、护理查房肾癌2015.5.15,,Contents,病史汇报,疾病相关知识,护理问题及措施,讨论,4,1,2,3,内容概要,基本信息,床号：6,姓名：吴业美,住院号：20079455,性别：女,年龄：76,诊断：左肾癌、高血压,患者因血尿一周于2015.4.27入院，入院时BP为137/94，Barthel评分为95分，morse评分为15分，Braden评分为22分，DVT评分为8分，住院期间大小便正常。,现病史,进展过程,停24h出入量,5.15,5.6,左肾根治性切除心电监护、吸氧记24h出入量腹腔引流管、导尿管,5.10-5.11,停导尿管、拔腹腔引流管,5.9,停心电监护、拔cvc,
2、引流量,实验室检查,影像学检查,心脏彩超,肺功能、胸片,泌尿系CTU及CTA,左肾静脉胡桃夹综合征B超,4.27,4.28,4.29,5.2,肺功能轻度损害两肺纹理增多,左房增大主动脉瓣钙化伴反流（轻度）二尖瓣反流（轻度）,左肾肿块侵犯左侧肾盂肾盏肝内多发低密度灶胆囊颈部结石胸腰椎退行性变,左肾不均质较低回声包块上腹部腹膜后低回声结节,,护理体检,护理体检,1.T:P:R：BP:2.患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。3.皮肤完好，伤口敷料干燥。,肾癌,定义,病理、检查,分期与预后,病因,临床表现,治疗,定义,肾 癌：为源于肾实质的恶性肿瘤，又称肾细胞癌，是肾脏最常见的肿瘤，约占肾肿瘤总
3、数的75%80%，发病年龄多在40岁60岁，男多于女，约35：1，两侧肾脏发病无明显差异，多单发图片1.jpg,病因,病因,(3) 职业 接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。(4) 放射,1) 吸烟 30 年以上(2) 肥胖和高血压,(6) 食品和药物调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。咖啡可能增加肾癌的危险性与咖啡用量无关。滥用解热镇痛药可增加肾孟癌危险性。,(5) 遗传有一些家族内肾癌。多数家族性肾癌发病年龄比较早 , 趋于多病灶和双侧性。,病因,（7）其他疾病在进行长期维持性血液透析的患者， 萎
4、缩的肾脏内发生囊性变 (获得性囊性病) 进而又发现肾癌的病例有增多的现象。因此透析超过 3 年者应每年 B 超检查肾脏。有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。肾癌患者中 14% 患有糖尿病 , 是正常人群患糖尿病的 5 倍。,诊断,肾癌典型的临床表现：是血尿、包块和腰痛，但这三症状一般只有到晚期病变时才会同时出现。因此，对40岁以上的病人，出现以上任何一个症状都应引起高度重视，尤其是无痛性全种肉眼血尿往往是肾癌的首发症状，更应首先考虑和排除肾肿瘤的可能。,诊断,1B型超声检查：无创检查 2CT/MRI扫描：这已是目前肾肿瘤术前的常规检查。 3静脉肾盂造影： 通过排泄性尿路造影，不但能看到肾癌引起的肾
5、盂肾盏受压情况，而且能了解对侧肾脏功能情况，这对决定切除病肾是一个重要的先决条件。图片3.jpg4肾动脉造影及栓塞： 肾动脉造影对肾囊肿与肾肿瘤的鉴别有重要作用，前者囊肿内无血管，囊肿周围血管少且整齐，常呈弓形移位；而肾癌血管丰富，粗大，排列紊乱。肾动脉造影目前一般作为肾肿瘤动脉栓塞前的一种辅助性诊断措施，一旦确诊肾癌，造影同时即行肾癌动脉栓塞。动脉栓塞后可使瘤体缩小，术中减少出血易分离及癌栓扩散，亦可降低手术难度。,诊断 肾动脉造影,诊断,诊断,6实验室检查：肾癌患者在大量肉眼血尿发作之后，一般尿中或多或少存在镜下红细胞，部分病人尿细胞学检查可找到癌细胞，但阳性率较低。近年发展起来的肿瘤标记
6、物检查，是一项新的检查方法，但缺乏特异性的肾癌标记物。7其它：膀胱镜检查在血尿发作时可窥清血尿从何侧而来。,分期与预后,四 期,b期 区域性淋巴结受累,期肿瘤位于肾包膜内,期肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内。,a期 肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉,c期 同时累及肾静脉、下腔静脉、淋马结。,a期 肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官,b期 肿瘤远处转移,预后：肾癌病人临床发展及预后相差悬殊，据统计，术后5年生存率临床期患者为79%、期为40%、期为24%、期为8%，期病人1年生存不到50%。图片2.jpg,临床表现,4其它：左肾肿瘤癌栓侵及下腔静脉时可出现下肢水肿，病灶远处转移患者，可出现转移病灶的
7、症状，约有43%左右的病人尚出现高血压，晚期患者常出现明显消瘦、贫血、低热、高血钙，纳差、血沉加快，失重等恶病质表现。,3疼痛：肾癌早期，常无任何疼痛不适，因肾癌本身引起的疼痛仅占患者40%左右。病变晚期则可由于肿瘤包块压迫肾包膜或牵拉肾蒂而引起腰部酸胀坠痛，出血严重时偶可因血块梗阻输尿管引起绞痛。,2肿块：肿瘤长大后，可在肋缘下触及包块，包块较硬，表面不平，如肿瘤和周围组织粘连则因固定不随呼吸上下活动，双手合诊时，肾脏肿块触诊 为清晰。,1血尿：无痛性全程肉眼血尿常是病人就诊的初发症状，常无任何诱因，也不伴有其它排尿症状。数次血尿后，常自行停止，再次发作后，病情逐渐加重，表肿瘤已侵犯肾盂，肾
8、盏。,A,B,C,D,肾癌,手术治疗,放化疗,激素治疗,免疫治疗,M1,M2,M4,M3,治疗,手术治疗,手术治疗： 肾癌一经确诊，应尽早行肾切除。手术时尽快阻断肾蒂血管，避免肿瘤细胞扩散。肾切除同时，尚应切除肾周脂肪、筋膜组织及淋巴结。术野再用蒸馏水浸泡五分钟，以消灭残留逸散的癌细胞。肿瘤累及肾上腺给予切除。肿瘤较大，手术前做栓塞减小术中出血，对位于肾上下极直径小于3cm可以保肾，术后应用白介素，干扰素免疫抑制剂。,病理,肾癌来源于肾小管上皮细胞，外有包膜，切面呈亮黄色，如瘤体伴有出血则呈红色、棕色或褐色，常有囊性变及中心坏死，如有钙化，状如皮革。显微镜下所见常有两种类型，一种为透明细胞癌，
9、另一类为颗粒细胞癌，此类细胞分化程度差，恶性程度也较高。肾癌局限在包膜内时恶性程度性对较低，突破包膜后可以引起血尿，扩到肾静脉，下腔静脉形成癌栓，经血淋巴转移，最先肾蒂淋巴结。,营养失调 低于机体需要量,1,焦虑 与担心预后及肾癌的恶性程度有关,2,知识缺乏 缺乏疾病相关知识,3,护理问题 术前,护理问题,术后,低效型呼吸形态 与患者年老肺功能差有关,4,潜在并发症出血,5,疼痛与肾癌疾病手术创伤有关,6,潜在并发症感染,7,躯体运动障碍 与肾癌术后各种管道限制有关,8,护理问题,术后,排尿形态的改变与术后留置导尿管有关,9,有皮肤完整性受损的危险,10,活动无耐力 与低钾及肌无力有关,11,
10、生活自理缺陷与患者术后疼痛管道限制有关,12,潜在并发症深静脉血栓,13,P1（4.27）营养失调 低于机体需要量 与肿瘤消耗有关 术前,I1：术前指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低盐低脂、易消化饮食。O1（5.1）:住院期间体重未下降。,P2（4.27）焦虑 与担心预后及肾癌的恶性程度有关,I2与患者及家属沟通交流，耐心仔细。疏导患者，减轻其内在压力，教会自我放松的方法，如深呼吸。鼓励病人与病人之间的沟通。介绍手术室的环境，手术的准备。O2（5.6）：患者焦虑减轻，配合治疗及护理。,P1,P3（5.5）知识缺乏 缺乏疾病相关知识,I3定时监测血压，嘱其改变体位动作易缓。防止受凉和呼吸道
11、感染，训练卧床排便。查看各项术前检查结果，术前一日行抗生素皮试及备血。术前指导肠道准备:指导口服合爽的方法，术前12小时禁食，4小时禁水，术前晚及术前晨清洁灌肠，术晨更换病员服。O3（5.6）：患者掌握手术相关知识。,P4（5.6）低效型呼吸形态 与患者年老肺功能差有关 术后,I4 体位：全麻清醒前与平卧位，头偏向一侧，清醒后予低半卧位。予氧气吸入，密切监测患者意识、生命体征，氧饱和度。保持呼吸道通畅，协助其翻身，拍背，鼓励有效咳嗽，遵医嘱予雾化吸入。O4（5.9）：患者氧饱和度：100%,5.6 潜在并发症出血,I5观察患者生命体征，引流液色，量，伤口敷料渗出情况，若引流管突然有新鲜血液流出
12、，小时，伤口敷料持续有新鲜血液渗出，腰腹部丰满提示有出血。遵医嘱予止血药。O5:患者未发生出血现象。,告知患者镇痛泵的使用方法和注意事项。检查管道是否通畅，避免对管道扭曲、牵拉造成刺激。提供安静舒适的环境。运用疼痛脸谱评估患者疼痛情况，教会患者分散注意力，深呼吸等减轻的方法，必要时遵医嘱用药。O6（5.7）：患者疼痛评分3分，自述疼痛较前缓解。,P6（5.6）疼痛与肾癌疾病手术创伤有关,5.7 潜在并发症感染,I7严格无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素。留置尿管期间，与会阴擦洗BID，嘱其多饮水，下床活动嘱其尿袋应低于耻骨联合，避免尿液逆流。观察伤口有无红肿热痛，有无脓性分泌物观察患者体温计血象情
13、况。O7（5.15）:患者住院期间体温正常。,P8（5.7）躯体运动障碍 与肾癌术后各种管道限制有关,I8术后第一天：半卧位，床上肢体运动。第二日，增加床上活动，第三日，协助室内活动。避免管道扭曲 、牵拉，妥善固定。教会患者翻身时应先捋顺管道。O8（5.9）:患者可自行翻身。,P9(5.7)排尿形态的改变与术后留置导尿管有关,I9告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属正常现象。保持导尿管通畅在位，勿牵拉打折，防脱管。留置尿管期间，观察尿液颜色，量，与会阴擦洗。9(5.10)：患者能接受排尿形态的改变，5.10拔出尿管，排尿形态恢复正常。,P10（5.7）有皮肤完整性受损的危险,I10保持床单位
14、清洁、平整、干燥。协助Q2h翻身。增加营养。保持皮肤清洁。O10（5.15）:患者住院期间未发生压疮。,P11（5.7）活动无耐力 与低钾及肌无力有关,I11监测电解质情况。观察患者有无低钾临床表现如肌无力，腹胀，肠麻痹等。遵医嘱补钾，嘱其进食香蕉，橘子汁，番茄汁等含钾丰富食物。O11（5.12）：患者K+: mmol/l，患者下床活动。,P12（5.7）生活自理缺陷与患者术后疼痛管道限制有关,I12协助生活护理，予口腔护理，会阴擦洗，术后第一日晨与温水擦浴，协助更换病员服，保持床单位清洁。O12（5.10）:患者自理能力评分85分，卧床期间生活得到满足。,5.8 潜在并发症深静脉血栓,I13：术后指导患者进行踝泵运动，予下肢按摩。病情允许，尽快床上或下床活动。运用评估表及时评估，避免下肢输液，术后注意保暖，若患者出现一侧或双侧肢体肿胀、疼痛、皮温发生变化等及时通知医生，嘱其制动，平卧，协助行超或检查。13（5.15）：患者未发生深静脉血栓现象。,各期肾癌随访时限？,讨论,随访时限,I期、期：手术后每3-6个月随访一次，连续三年，以后每年随访一次。期、期：治疗后每3个月随访一次，连续2年，第3年每6个月随访一次，以后每年随访一次。,谢 谢！,
