1、,水电解质酸碱平衡-补液,液体疗法血容量扩充胃肠外营养疗法作为静脉给药途径,补液的主要目的,提供每日水与电解质的基本需求补充额外的肾外丧失治疗已经发生的水与电解质平衡紊乱,液体疗法目的,成年人-2000ml2500ml/d葡萄糖75g150g （5%10% GS 1500ml）钠5085mmol (约NaCl 3g5g=5%GNS 5001000ml)钾约4050mmol（10%氯化钾30ml）,基础需要量,每日生理需要量已丧失量额外丧失量根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持,每日补液量,水钠、钾、氯碳酸氢根能量,补液成份,补液量 20002500 ml NS或平衡盐溶液
2、5001000ml 10% KCl 30ml,补充每日生理需要量,有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充,补充已丧失量,常见的病因 消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠瘘等 体液丧失在感染区、软组织、空腔脏器或体腔间隙等。如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等 可按缺水的程度来决定补液的总量，可用等渗盐水或平衡盐溶液补充,补充已丧失量,等渗性缺水,按血细胞比容来计算需补液量 血细胞比容上升值补等渗盐水量（L）= 体重（kg）0.25 血细胞比容正常值 一般先补给上述计算量的1/22/3 其余于次日根据患者具体情况补给 此外，还补每日生理需要水量20002500ml和钠4.5g,等渗性缺水,低渗
3、性缺水,常见的病因胃肠道消化液持续性丧失。如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，以致钠随着大量消化液而丧失大创面慢性渗液肾排出水和钠过多，如应用排钠利尿剂，而未注意补给适量的钠盐 等渗性缺水治疗时补充水分过多,血清钠（ mmol/L ） 估计缺NaCl/kg轻度缺钠 135 0.5g中度缺钠 130 0.5g0.75g重度缺钠 700ml/d补钾总量不超过68g (100200mmol)补钾速度不超过80滴/min(20mmol/hr)补钾浓度不超过0.3% (5.5 mmol/L血清钾达7 mmol/L时，随时有发生心搏骤停的危险，应作紧急处理，透析可能是唯一有效的方法,治疗心律失常以Ca
4、+对抗K+，用10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注，可重复应用，或再用30ml40ml加入静脉输液滴注使K+暂时转入细胞内透析疗法阳离子交换树脂停用含钾的药物,高钾血症的治疗,高钾血症的治疗,使K+暂时转入细胞内：iv 5% NaHCO3 50100ml后，继续静滴100ml200ml高渗碱性溶液可使血容量增加，K+得到稀释，又使K+移入细胞内或由尿排出，有助于高血钾和酸中毒的治疗。注入的Na+也可对抗K+的作用。葡萄糖和胰岛素的应用25%葡萄糖液100ml200ml或10%葡萄糖液500ml，每3g4g葡萄糖加入1u胰岛素，作静脉滴注。肾功能不全不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml，1
5、1.2%乳酸钠50ml，25%葡萄糖液400ml，加入胰岛素30u，作24小时静脉持续滴注，6滴/分钟。Meroneys溶液的应用：30%葡萄糖液350ml，10%葡萄糖酸钙100ml，5%碳酸氢钠50ml，胰岛素25u，作静脉滴注，1ml/分钟。,低镁血症,血清镁正常值为0.8 mmol/L1.2mmol/L,而尿镁每日排出量为3mmol5mmol若血镁低于0.6mmol/L,而24小时尿镁低于1mmol，则表示存在镁缺乏 每天补充镁0.25mmol/kg。在严重缺镁时可用10%硫酸镁0.5ml/kg作静脉滴注,血清钙浓度的正常值为2.12.6mmol/L纠治原发疾病用10%葡萄糖酸钙20m
6、l或5%氯化钙10ml iv,低钙血症,最为常见，体内HCO3-减少所引起常见原因碳酸氢盐丧失过多，如肠液丢失或肾再吸收HCO3-障碍等氢离子过度负荷，如体内产生过多H+或外源性酸性物质输入过多，如NH4Cl或HCl等氢离子排泄障碍，如肾功能衰竭时,代谢性酸中毒,消除引起酸中毒的原因碱剂治疗轻度酸中毒（HCO3-超过1618mmol/L），经补给等渗盐水或平衡盐溶液即可纠正，一般不需应用碱剂治疗对于血浆HCO3-低于16mmol/L的患者，除一般补液外，还应采用碱剂进行治疗常用的碱性溶液为5%（高渗）或1.25%（等渗）的碳酸氢钠溶液。其用量为：5%碳酸氢钠（ml）=27mmol/L(HCO3
7、-正常值)- HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.5或HCO3-的量（mmol）=27mmol/L(HCO3-正常值)- HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.4 一般将计算量的一半在24小时内输完，然后观察病情决定是否输入另一半,代谢性酸中毒的治疗,原因酸性胃液丧失过多碱性物质摄入过多缺钾盐皮质醇过多利尿剂,代谢性碱中毒,对于丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水加氯化钾治疗治疗严重碱中毒时（血浆HCO3-4550mmol/L,PH值7.65），可选用1/6M的NH4Cl、0.1mmol/L的HCl 或精氨酸治疗致命的碱中毒。采用下列公式计算需补给的酸量
8、：（1）补酸量(mmol)=测得的HCO3-（mmol/L）-希望达到的HCO3-(mmol/L)体重（kg）0.4 。（2）补酸量（mmol）=血Cl-正常值（mmol/L）-血Cl-的测得值（mmol/L） 总体液量（体重的60%）0.2。 计算出的补酸量，第一个24小时一般先补计算量的一半,代谢性碱中毒,补液方案的实施1. 每天总补液量的1/2可在首8小时内补完，其余1/2在随后16小时内补充。2. 液体输入的顺序除高渗性缺水外，宜先输盐溶液，再输糖溶液，糖盐交替补充。3. 有中度以上代谢性酸中毒，应先补充碱溶液。4. 合并休克应优先补充平衡盐溶液和胶体溶液。5. 在补液过程中，必须根据
9、临床表现和病情变化，及时调整补液速度和种类。根据补液后的实验室检查结果修订补液方案。6. 老年人、小儿的补液量和补液速度应特别注意控制。7. 缺水时常因血液浓缩而掩盖了原有的低钾血症，当补给大量不含钾的溶液纠正缺水时，应注意低血钾的发生。8. 代谢性酸中毒时掩盖了原有的低血钾或低血钙，补碱纠正酸中毒后，应注意到可能出现低血钾和低血钙。,小结,通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物，电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗目的的一种方法,外科患者的肠外营养支持,肠外营养,一般认为，凡是营养不良或有营养不良的可能，并且胃肠道功能不全的患者是肠外营养的适应证,肠外营养中某些共识,静
10、脉高营养的说法已过时总能量供给要合理营养物质的搭配要恰当合理的能量供给是双能源系统“All in one”有明显的优点,（1） 短肠综合征（2）肠外瘘：特别是高位肠瘘（3）中、重症急性胰腺炎（4）大面积烧伤、严重创伤及复杂大手术术后（5） 炎性肠道疾病 （6）大剂量化疗和大面积放疗 肝肾功能衰竭：用特殊配方的营养液治疗肝衰和肾衰,TPN 适应证,营养物质供给,正常 中度增加 大量增加 能量（kcal/kg） 25 3035 40 氮量（g/kg） 0.15 0.20.3 0.4,患者每日总能量和氮需要量,能量供应,25-35 Kcal/kg/d25Kcal/kg/d: 卧床， 无分解代谢 如：
11、 无发热, 无手术等应激30Kcal/kg/d: 发热或术后35Kcal/kg/d:术后发热， 多发创伤,蛋白质供应,非蛋白热卡（NPC）：糖和脂肪所组成的双能源系统。NPC提供的能量应占总热量的85%以上，其中碳水化合物（主要是葡萄糖）提供的能量占NPC的50%70%，成人每日约需葡萄糖200g300g，脂肪乳剂提供的能量占NPC的30%50%，成人每日约需脂肪50g100g热氮比：热量和氮之比一般为150kcal(628kJ):1gN,当创伤应激严重时，应增加氮的供给，甚至可将热氮比调整为100kcal(418kJ):1gN,以满足代谢支持的需要糖脂比：葡萄糖和脂肪作为提供能量的主要物质。
12、一般情况下，70%的NPC由葡萄糖提供，而30%由脂肪乳剂提供。当创伤等应激时，血糖浓度增高，机体对糖利用下降，而脂肪廓清加快，可适当增加脂肪乳剂的供给，而相对减少葡萄糖的用量，两者可提供能量各占50%,营养物质的搭配,碳水化合物：葡萄糖为最常用的碳水化合物，每克供热量17KJ。其他尚有果糖，麦芽糖、木糖醇、山梨醇、乙醇等。应用高浓度的葡萄糖时，应补充胰岛素以防发生高血糖。补充胰岛素还利于蛋白质合成代谢。脂肪乳剂：以大豆油、红花油加卵磷酯及甘油制成的脂肪乳剂，主要是长链甘油三酯（LCT），含有必需脂肪酸。如Intralipid等。由椰子油提取的中链甘油三酯（MCT）水解成中链脂肪酸，其进入线粒
13、体代谢产能不依赖肉毒碱，且MCT在血中被清除较LCT快，有更好的节氮效应，对肝功能影响少，故MCT作为一种供能物质已引起广泛重视。但MCT不含必需脂肪酸，需与LCT合用。现有MCT/LCT各占50%的制剂，如Lipofundin。脂肪乳剂每克供热量39kJ，能量密度高，且现有制剂（10%、20%和30%）几乎都是等渗的氨基酸：氨基酸是合成机体蛋白质及其他组织的氮源，是维护生命的基本物质。目前应用的是L-结晶氨基酸，按照一定的模式配制而成复合氨基酸注射液，都含有8种必需氨基酸及多种非必需氨基酸。根据患者的不同情况和不同的使用目的，各种氨基酸制剂的配方及氨基酸的含量也各异。如肝功能衰竭及应激患者宜
14、应用含支链氨基酸较高的氨基酸溶液，肾功能衰竭患者则使用以8种必需氨基酸为主的制剂。,常用的肠外营养物质,维生素：分为脂溶性和水溶性两大类。目前市面上已有供静脉注射用的许多维生素制剂。如华瑞公司生产的维他利匹特（Vitalipid N）和水乐维他(Soluvit N)，前者含有4种脂溶性维生素（VitA、D、E、K），后者含有9种水溶性维生素（VitB1、B2、B6、B12、C、H、烟酰胺、泛酸和叶酸）。电解质：正常成年人每日氯化钠的需要量约为76.5 mmol153 mmol，肠外营养时需个体化，量出为入。正常成人每日需氯化钾3g，在肠外营养时，需补给较多的钾，可按钾：氮=510mmol：1g
15、补给。肠外营养时成人每天补钙180mg，补镁按镁：氮=1mmol：1g补给，磷则按15mmol/4180kJ补给。微量元素：微量元素占人体总重量的0.01%，尽管含量甚微，但对代谢十分重要，当长时间肠外营养支持时，应予补充。现已有微量元素制剂供应，安达美（Addamel N）含9种微量元素，供成人用，派达益儿（Ped-el）含6种微量元素供儿童用,常用的肠外营养物质,PN 优点,容易执行, Ordered=delivered适应于消化道功能不全能够维持体重和脂肪 能够补充维生素和矿物质起效快,PN 缺点,内脏萎缩 (GALT, Mucosa)代谢并发症 (hyperglycemia, stre
16、ss response)免疫抑制？不平衡 (AA, lipids)血栓性静脉炎感染性并发症费用高,饥饿和长期肠外营养,肠黏膜萎缩 肠道细菌过长黏膜局部免疫功能肠道细菌易位（Bacterial translocation）,（1）电解质、微量元素、胰岛素等 加入氨基酸或葡萄糖溶液中（2）磷酸盐加入另一瓶葡萄糖溶液中（3）水溶性、脂溶性维生素加入脂肪乳中（4）将含有添加物的氨基酸和葡萄糖溶液 同时转入三升营养袋中（5）最后加入脂肪乳剂， 排气、轻摇使之尽快均匀混合,TNA的混合顺序,一般按下列顺序进行,脂肪乳剂,维生素,三升静脉营养袋,葡萄糖+磷酸盐+胰岛素,氨基酸+微量元素+电解质,高渗糖,TN
17、A中不要加入其他药物 尤其是不要加入抗菌药物TNA溶液的总量应大于1.5L葡萄糖的最终浓度在10%-23%之间配制好的TNA在室温下（2225） 应在24小时内使用配制后暂不使用应置于4保存 一般保存不超过48小时,注意事项,电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生集聚和融合阳离子浓度150mmol/L，Mg+ 3.4mmol/L，Ca+离子1.7mmol/L钙、磷要分开,注意事项,肠外营养液输注,输注方法 持续输注 循环输注,24小时内持续均匀输入各种营养素同时按一定比例均匀输入对机体内环境的影响相对较少胰岛素的分泌也较为稳定血糖浓度波动较小
18、，便于纠正和控制,持续输注法,适应于：肠外营养的早期尤其是在探索最佳营养方案的阶段严重创伤、感染等应激患者代谢亢进分解代谢持续进行需不断地补充营养营养的需要量较大心血管功能不全不能在短期内输入大量液体,持续输注法,在持续输注较稳定的基础上进行输注时间由24小时缩短为1218小时患者有一段不输液体的间期,循环输注法,适用于：病情稳定及需长期进行肠外营养尤其适用于家庭肠外营养的患者注意问题：应当有一个过度期，逐渐进行监测对葡萄糖和液体量的耐受情况输注速度要逐渐增加及逐渐减少输注期间严密监测血糖变化,循环输注法,中心静脉外周静脉 PICC 门静脉 动静脉瘘各种输注途径各有其优缺点,输注途径,谢 谢!,
