1、基层医院产科罕见重症病例分析,广东佛山市顺德第一人民医院产科郭跃文,病历摘要,患者：唐某，女，32岁。于2006年10月13日12：45因“停经37周，下腹痛1天，阴道见红2小时”入院。入院查体：T：36.4， P：96次/分，R20次/分，BP：110/70mmHg，神志清醒，下腹隆起，宫高32CM，腹围97CM，胎位RScA，胎心150次/分，敏感宫缩，宫口未开。经产妇，11年前顺产一女婴，3.95kg,人流2次。入院诊断：孕4产1宫内妊娠37周，RScA，先兆临产；横位。入院检查：血常规，凝血功能，心电图，胎心监护均正常。,于当日下午15：40因“横位”送手术室欲行子宫下段剖宫产术。入手
2、术室后监测生命体征：BP：101/64mmHg，SpO2：96%，P：96次/分，R20次/分，准备给予硬膜外穿刺麻醉，病人转侧卧位时，突然出现剧烈腹痛，以右侧下腹部最严重，随即病人面色苍白，大汗淋漓，口唇发绀，此时（15：50）BP：64/35mmHg，SpO2：83%，P：136次/分，R：24次/分，双肺未闻及干湿性罗音，心脏未闻及病理性杂音，腹部膨隆，悬垂腹型，可触及中等强度宫缩，呈持续性，病人目前是休克状态，原因可能为：胎盘早剥？子宫破裂？体位性低血压，胎儿窘迫、胎死宫内？,即给予抢救治疗，16：10胎心率不能闻及，给予面罩吸氧，麻黄素针10mg+20ml0.9%生理盐水iv，16：
3、25BP：98/60mmHg，SpO2：97%，至16：25P：70-80次/分，床边B超：宫内单活胎，晚期妊娠，胎心率过缓70次/分+，胎盘0-1级，羊水量未见异常，胎位：横位。科主任向病人家属交代病情，家属表示了解病情。同时请儿科医生到手术室，准备抢救新生儿，16：35手术开始，局麻下，术中见：腹腔内无积血，子宫紫黑色，张力大，质地脆，见一侧附件位于切口下方，子宫从右向左扭转，淤血，复位90度，行子宫体纵形切口5cm，自然裂开10cm,大量积血从切口处肌层涌出，破膜见羊水清，量约500ml，16：39分以头位取出一男活婴，Apgar评分0分，即交台下儿科医生抢救。,儿科医师进行抢救。胎盘位
4、于子宫前壁及宫底，取出完整，未见早剥淤血压迹，逐层缝合子宫后发现此时子宫仍有扭转（从右向左）180度，故再次复位180度，切口位于子宫后壁。局部淤血，范围5x10cm,切口周围收缩乏力，水肿，渗血活跃，给予热盐水纱布外敷，持续压迫止血，同时给予宫体肌注欣母沛250ug，间隔15分钟后再次宫体肌注欣母沛250ug，垂体后叶素12单位（宫体肌注），切口周围仍然收缩乏力，渗血活跃。,给予输浓缩红细胞4单位，血浆400ml，备浓缩红细胞4单位，血浆400ml，冷沉淀6单位。至19：00失血约1400ml。检查凝血功能PT16.2秒，APTT45.9秒，TT21.7秒，FIB0.92秒。血常规：血红蛋白
5、54g/L，血小板116109/L，白细胞17.04109/L。复查凝血功能PT14.5秒，APTT45.6秒，TT19.2秒，FIB1.21秒。,向医院领导汇报情况，医务科到手术室指导抢救同时医务科请上级产科主任会诊。19：05上级医师到场，会诊意见：诊断：子宫扭转；产后出血；DIC；休克。子宫切口处活跃出血，收缩乏力，考虑如不切除子宫，难以止血，凝血功能障碍进一步加重，导致DIC不可逆转，最终可危及产妇生命，故应立即切除子宫，止血，纠正DIC治疗。,立即向病人家属交代病情，病人家属表示了解病情，同意切除子宫并签名。行子宫次全切除术，过程顺利，术中失血约2000ml，尿量700 ml，输浓缩
6、红细胞8单位，血浆400ml，输液5700ml。术后全麻清醒，生命征平稳T：37.1， P：103次/分，R21次/分，BP：120/72mmHg，安返病房，监测生命体征平稳，检查血常规、电解质、凝血功能、血气分析，给予补液，对症治疗，防止发生电解质紊乱及酸碱平衡失调，抗感染治疗。7天后出院。新生儿后来放弃抢救，死亡。,子宫扭转,妊娠子宫，尤其在妊娠晚期时，都伴有不同程度的右旋，但旋转角度不超过30。如果妊娠子宫不论向右或向左旋转超过90，同时伴有腹痛等症状者称妊娠子宫扭转（tor-sion of the pregnant uterus）。妊娠子宫扭转在家畜中较为多见，因是双角子宫的缘故，但在
7、人类极为罕见。,引自产科急症人民卫生出版社2001年出版,子宫扭转,子宫本身重心改变导致，妊娠子宫或有肌瘤的子宫、横位可以发生，非常罕见，容易误诊。妊娠子宫扭转预后不良，胎儿往往死亡，孕妇子宫难保。,盆腔的病理改变是引起妊娠子宫扭转的基础。Nesbitt等（1956） 在收集文献所报道妊娠子宫扭转同时伴有症状的107例中，发现盆腔的病理改变主要为子宫肌瘤、双角子宫和横位，约占所有妊娠子宫扭转病例的60%以上，这三者的共同特点是使妊娠子宫左右两侧的重量不均、故易致扭转；其余为卵巢肿瘤合并妊娠、盆腔粘连、脊柱畸形及其他类型的胎位不正等；约有21%的病例，盆腔并无病理性改变。突然的体位改变、不良的姿
8、势以及胎动等，则往往是引起妊娠子宫扭转的直接诱因。,妊娠子宫扭转原因,大多发生孕5月后，子宫从盆腔升入腹腔内，增大的子宫仅依靠子宫下部周围组织支持，且子宫韧带松弛易于变位。正常子宫，轻度右旋，如旋转过度可发展为子宫扭转。宫颈细长、子宫畸形、肿瘤压迫、炎症等情况容易发生。,临床表现,轻度90度，重360-720度。重度时，因血循环受阻，子宫呈血性浸润状态，可发生胎盘早剥，甚至阔韧带及后腹膜血肿。临床表现与扭转程度有关。突发腹部剧痛。持续性全腹疼痛，多伴呕吐，可有姿势改变或体力活动强度增加的诱因，也可没有诱因。,本症的主要症状为腹痛，95%的病例都有不同程度的腹痛；腹痛的程度与扭转后所造成的子宫缺
9、血成正比，故扭转的程度越大、时间越久、则子宫缺血越严重，而腹痛也就越剧烈。扭转的程度可达90甚至720。Nesbitt所收集的107例中扭转大于180的有16例，其中2/3伴有休克，这时孕产妇死亡率可高达50%，胎婴儿死亡率高达75%。此外18.7%的病例伴有胃肠道症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等；10.3%的病例伴有泌尿道症状，包括尿频、尿急、不能排尿等；有时伴有少量到中量的阴道流血。,急性失血与休克表现。疼痛 加失血导致胎动减弱或消失。体征 腹围大于孕月，全腹压痛，轻者腹壁尚软，重者腹肌紧张。胎心消失，如有血肿，可扪及肿块。宫颈位置甚高，宫口未开，内口紧闭。,腹部检查时腹壁常有压痛、
10、反跳痛及肌肉痉挛，子宫常有压痛，有时可们及由侧方转向前方、呈垂直走向、伴有触痛的圆韧带；伴有肿瘤者则可扪及突起的肿块。盆腔检查时阴道可因扭转而使顶部成一盲端，或呈螺纹状，宫颈上缩至耻骨联合上方，经前穹窿可触及具有搏动的子宫动脉；尿道可因随同扭转而呈螺旋形弯曲，或闭塞不通，使导尿困难甚至无法导尿；经肛门（直肠）作指检时也可发觉有不同程度的扭曲感。临产者，宫颈可有不同程度的扩张，但宫缩强而产程停滞。扭转严重者由于血运阻滞，可致胎儿窘迫，甚至胎盘早剥，胎儿死亡。,诊断,需与卵巢肿瘤扭转及胎盘早剥鉴别 病史 体检 及B超等。,由于本症的症状和体征的特异性较差，与异位妊娠、盆腔肿块扭转、胎盘早期剥离、子
11、宫破裂、急性肠梗阻等不易鉴别，又加本症罕见，医生平时对此印象不深，故临床诊断比较困难。当有腹痛、阴道流血和胎心音消失时，往往误诊为胎盘早期剥离，而在剖腹探查时才能确定诊断。剖腹探查时，子宫扭转90180者在常规切口开腹后正中处可见充盈曲张的子宫血管；扭转180者则子宫后壁翻转至前面而被显露，有时即于此切开子宫，术后方发现切开者为子宫后壁。此种情况之子宫肌壁因过度扭转而血液循环淤滞， 以致常呈紫蓝色。,处理,一旦确诊，立即处理。输液、输血、镇痛及立即手术。根据扭转程度、子宫改变及有无畸形来选择手术方法。重度：剖宫取胎后子宫切除。双子宫一侧扭转，切除患侧子宫后圆韧带固定在另一侧子宫上。如轻度，取胎
12、后尽可能保留子宫，圆韧带缩短以固定子宫。,本症虽难诊断，但所需鉴别之病变均属紧急情况，不论胎儿存亡，均有剖腹探查指征。在剖腹探查中，如果发现子宫呈紫蓝色，经复位后不能得到改善，则不论其孕周，均应做剖腹取胎继以子宫切除术（胎儿多已死亡，故月份小者亦可不先取胎即行子宫切除）。如子宫血运正常，无紫蓝色改变，或经复位后子宫血运恢复正常，妊娠已足月者，不论胎儿存亡，可作剖宫产术；剖宫产后如子宫收缩不良，出血不止，经各种促使子宫收缩的措施，仍不能止血者，应行子宫切除。如仅轻度扭转，胎龄尚小，但胎儿存活，则可仅作子宫复位。对伴随的盆腔病理改变，可根据情况处理，如有子宫肌瘤或卵巢囊瘤予以摘除，有盆腔粘连者，谨
13、慎分离。,本例子宫扭转的原因可能为横位，子宫重心不稳，经产妇子宫韧带松弛有关。关键：麻醉时右侧卧位后剧烈腹痛。医源性扭转,子宫扭转因血液循环受阻，子宫可呈血性浸润，急性内出血，疼痛本身也致神经性休克，产妇因子宫扭转后子宫肌层血侵致切口周围子宫收缩乏力，子宫切口出血不止，积极治疗后仍然症状不见改善，出现DIC，所以请上级医院会诊后，考虑如不及时切除子宫，难以止血，凝血功能进一步加重，导致DIC不可逆转，最终可危及产妇生命，有子宫切除指征，为了病人的生命安全，经家属交代病情后行子宫切除术。就本病例而言，后续处理正确。但如尽快终止妊娠，胎儿或许可以存活。,子宫扭转，产妇死亡率50%，新生儿死亡率75
14、%，患者也是难以保留子宫，特别是妊娠晚期的病人。本病罕见，急性起病，难以预测和预防？ 后来改变了麻醉体位。,妊娠子宫扭转国内自50年代以来亦陆续有个案报道，见中华妇产科杂志，多未能保全胎儿或/及子宫，兹介绍Nesbitt（1956）所报道的一例，颇有值得吸取的经验： 患者32岁，第一胎，孕11周，因有急性右下腹部疼痛而入院。检查子宫大小与孕周相符。右侧有4cm6cm大的肿块。右下腹有压痛、反跳痛及肌痉挛。诊断为右侧子宫间质部妊娠或子宫肌瘤变性，而行急症手术。手术时见子宫略呈紫蓝色，扭转180，经复位后子宫壁颜色改善，上下两肌瘤位于子宫左侧壁，因属肌壁间肌瘤，估计如作剥出术，则有可能影响妊娠的继续，故未予剥出，仅在子宫复位后关腹。术后经过顺利，未再有类似发作，孕36周时自然临产，经产钳助产分娩一名重2600g.,细节决定成败,
