1、 - 1 - （部门名称） 责令限期改正通知书 责字 第 号 ： 经我局对你单位于 年 月 _日的 GSP 认证检查 GSP 跟踪检查 日常检查 专向检查，现场检查 结论为： 限期整改 不合格 逾期未申报 GSP 认证，违法事实见现场检查报告（报告编号： ）。 以上事实有现场检查报告、 等证据，证据确凿。 你单位上述行为违反了中华人民共和国药品管理法第十六条的规 定，依据中华人民共和国药品管理法第七十九条的规定，本行政机关责令你单位： 限期 3 个月改正（于 年 月 日前） 责令限期 7 日改正未按药品经营质量管理规范规定经营药品的行为（于 年 月 日前） 责令限期 3 天改正未通过药品经营质
2、量管理规范认证仍在进行药品经营的行为 （于 年 月 日前） 责令立即改正未按药品经营质量管理规范规定经营药品的行为 （于 年 月 日前） 如你单位对本通知不服，可以在收到本通知书之日起六十日内向 人民政府或 食品药 品监督管理局申请行政复议；也可以在六个月内直接向上海市 区人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间，本通知不停止执行。 （部门落款盖章） 年 月 日 本通知书于 年 月 日 时 分收到。 当事人签名： 执法人员签名： 见证人签名： 年 月 日 （本文书一式二联，一联交当事人，一联随案存档） - 2 - 附 表 1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章）
3、 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 上海 市食品药品监督管理局制 - 3 - 填报说明 1、认证申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称（学历）情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称（学历）证书的复印件。 3、认证申请书及其他申报资料，应使用 A4 型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。 - 4 - 企业名称 E-mail 通讯地址 电话 邮编 注册地址（经营地） 营业执照住所地址 办公地址（限连锁） 仓库地址 仓库总面积 （建筑面积 m2） 经济性质 经营方式 经营范围 开办时间 职工
4、总人数 上年销售额（万元） 法定代表人 职务 执业药师或技术职称 企业负责人 职务 执业药师或技术职称 企业质量负责人 职务 执业药师或技术职称 质量管理部门 负责人 职务 执业药师或技术职称 联系人 电话 传 真 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 违规经营或经销假劣药品问题的说 明 - 5 - 企 业 基 本 情 况 - 6 - 附 表 2 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注： 1、填报本表时，请将执业药师注册 证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企
5、业质量负责人应在备注栏中注明。 - 7 - 附 表 3 企业药品验收养护人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 - 8 - 附 表 4 企业注册执业药师、从业药师、药师情况汇总表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 单 位 岗位 职称情况 备注 注：填报本表时，请将注册执业药师证书、从业药师证书、药师以上职称证书的复印件附后。 - 9 - 附表 5 企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期：
6、 年 月 日 营业场所及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉 库 面积 常温库 面积 特殊管理药 品专库面积 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 其他 中药饮片 分装室面积 配送中心配 货场所面积 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性要 求的设备 车型： 数量： 车型： 数量： 车型： 数量： 填写说明： 1、根据企业设施、设备实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面 积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 - 10 - 附表 6 企业所属药品经营单位情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 单位名称 地 址 经营方式 负责人 备注 填写说明：如无 所属药品经营单位，应注明“无此项”。
