1、 项目申请受理编号： 甲状腺中青年 医生研究 申请表 （临床研究版） 课题名称 ： 申 请 人 ： 申请单位 ： 联系电话： 电子信箱： 申请日期 ： 2 填 写 说 明 一、 申请书各项内容，要实事求是，逐条认真填写。表达力求明确 、严谨，字迹要 清晰 易辨。请严格按照表中要求如实填写各项。 二、 请参考附件：临床设计关键清单，建议方案设计按照此标准设计。 三、 项目申请表中第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写； 四、 请将电子版申请表于 2015 年 7月 20 日前发送到指定邮箱 中，邮件请注明“ 甲状腺中青年 医生研究 ”。 3 一、 申请人个人简历 个人
2、信息 姓 名 性 别 出生日期 职 称 证件类型 证件号码 所在单位 地址 联系电话 电子信箱 教育背景 时间 学校名称 获得学历 工作经历 时间 工作单位 职务 近三年主要的研究业绩 既往发表的文章 4 二、 批准和支持信息 伦理委员会批准信息 是否获伦理委员会批准 否 是 伦理委员会批准文号 批准日期 批准本研究的伦理委员会名称 临床试验注册信息 是否经临床试验注册 否 是 临床试验注册号 批准日期 临床试验注册结构名称 其它支持信息 是否有其它单位或基金支持？ 否 是 其它支持单位或基金名称 5 三、 试验设计 研究名称 研究目的 研究类型 治疗性研究 流行病学研究 诊断试验 观察性研究
3、 预后研究 预防性试验 相关因素研究 病因学研究 试验类型 随机对照试验 非随机对照试验 无对照研究 队列研究 诊断性病例 -对照研究 横断面 诊断试验：诊断准确性 纳入 受试者 方法 分层随机 方 便选择 随机抽样 连续病例 组群随机 分段随机 析因设计 N of 1 完全随机 拉丁方设计 正交设计 序贯试验 交叉设计 6 四、 研究对象 是否签署知情同意书 否 是 性别 男性 女性 男女均可 最小年龄 最大年龄 纳入标准 排除标准 征募研究对象情况 尚未开始 正在进行 暂停或中断 结束 五、 干预措施 各组样本量与干预措施 组别 样本量 干预措施 总计 六、 结果测量指标 指标名称 指标类
4、型 说明 主要指标 次要指标 附加指标 副作用指标 7 七、 研究实施时间与地点 研究实施时间 研究实施时间 自 _ 至 _ 征募观察对象时间 自 _ 至 _ 随访时间 （周 /月 /年及结果测 量地点） 研究实施地点 国家（地区） 省（市） 单位（医院） 承担研究单位的级别 八、 质量控制项目 随机方法 计算机软件 随机数字表 产生随机分配序列者 中国临床试验注册中心 统计学家 研究人员 药物生产厂家 本实验组长单位 药房 研究设计者 随机分配序列保存者名单 8 九、 盲法 施盲对象 是否盲法 说明 揭盲或破盲原则与方法 十、 采集人体标本 标本类型 血液 唾液 毛发 精液 尿液 组织 请说
5、明取自何组织或器官 人体标本去向 使用后销毁 使用后保存 其它： _ 十一、 试验和资料管理 研究负责（组长）单位 资料收集汇总单位 资料管理单位 数据库名称 数据录入方式 单录入 双录入 多重录入 资料分析单位 统计方法名称 统计量 9 十二、 项目组其它成员信息 姓名 性别 工作单位 职称 项目中的分工 签名 十三、 预算明细 预算支出科目 金额（万元） 计算根据及理由 1. 合计 2. 科研业务费 复印资料费等 3. 实验材料等 购买试剂、动物、消耗性实验材料等 4. 协作费 租用其它实验室的设备或技术条件 5. 管理费 经费管理费 6. 其它（请注明） 十四、 申请者承诺 我保证上述填报内容的真实性。如果获得资助，我与本项目组成员将严格遵守该项目的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。 申请人（签名）： 年 月 日 10 十五、 评审委员会评审 意见
