1、-_教案班级： 学时：4 学年 学期课程名称：内科学 单元、章节： 课题：急性脑血管病教学目的和要求：掌握：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、影象学检查、诊断、定位诊断、鉴别诊断和治疗熟悉：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的定义、病因病机、辅助检查教学重点、难点：重点：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、影象学检查、难点：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的鉴别诊断、治疗课时安排：病因 40 治疗 40临床表现 80诊断 40教法设计：课堂讲授为主、结合多媒体教学及病案分析。教学用具：教案、教材、多媒体设备-_讲 授 内 容 旁批急性脑血管病急性脑血管病
2、是指因脑部血液循环障碍引起急性脑功能损伤的一组疾病。其临床特点为起病急骤，迅速出现神经功能缺失症状。按神经功能缺失症状持续的时间分为短暂性脑缺血发作(24小时)。脑卒中(stroke)又称中风(apoplery)，接病理性质又分为缺血性卒中和出血性卒中。前者又称为脑梗死，包括动脉血栓性脑梗死和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。本组疾病是具高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的严重疾病，是人类疾病的三大死亡原因之一。 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 TIA 是指时间短暂并经常反复发作的脑局部供血不足引起的供血区局限性脑功能障碍。每次发作数分钟至 1 小时，不超过 24 小时即完全恢复。
3、TIA 是缺血性脑卒中最重要的危险因素，频繁发作的 TIA 易进展为脑梗死。【病因和发病机制】颈部大动脉粥样斑块和心脏病的附壁血栓脱落形成微栓子，微栓子进入颅内小动脉造成缺血症状，当栓子破碎或溶解移向远端，血液供应恢复，症状消失。此外脑动脉硬化狭窄的病变可刺激脑血管发生痉挛。血压过低、心律失常、锁骨下动脉盗血综合征、颈椎病所致椎动脉受压也可造成一过性脑灌注不足，引起 TIA。【临床表现】TIA 好发于中老年人，男性多于女性。常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史。起病急骤，突然出现局限性神经功能障碍，一般持续数分钟，恢复快，不留后遗症。通常 TIA 每次发作时间少于 1 小时，不超过 24
4、小时完全恢复。但可反复发作，每次发作症状相对恒定。根据病变部位的不同可分为颈内动脉系统和椎基底动脉系统的表现。颈内动脉系统常见症状为对侧单肢无力、轻偏瘫、麻木感觉和或对侧面部轻瘫。特征性体征有眼动脉交叉瘫(病侧一过性黑蒙或失明、视野模糊、对侧偏瘫及感觉障碍)和 Homer 盯征交叉瘫；优势半球受累出现暂时性失语。椎基底动脉系统常见症状有一过性眩晕、共济失调、耳鸣。特征性症状有转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，称跌倒发作。短暂性全面性遗忘症，发作时出现短时间记忆丧失。双眼视力障碍发作，出现暂时性皮质盲。可有复视、吞咽困难、构音不清脑干的交叉瘫、一侧视力障碍伴对侧局限性肢体无力等。【辅助检查】C
5、T、MRI 检查大多正常。DSA(数字减影血管造影)、TCD(经颅多普勒)、MRA(磁共振血管造影)可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。TCD 微栓子监测适合发作频繁的 TLA 患者。【诊断与鉴别诊断】一、诊断TLA 发作为一过性诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能缺失，-_主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难等，发作通常数秒钟或 1 分钟，24 小时内(多数 1 小时内)完全恢复。【治疗】治疗目的是消除病因，预防复发和保护脑功能。一、病因治疗二、预防性药物治疗1血小板凝集抑制剂 2抗凝治疗 3扩血管药物 4脑保护剂 脑梗死脑梗死，又称缺血性脑卒中，是指因脑血液供应障
6、碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。常见临床类型包括动脉血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死。【病因和发病机制】一、动脉血栓性脑梗死二、脑栓塞三、腔隙性梗死【临床表现】一、一般表现多数有高血压、心脏病、糖尿病、TLA 或中风的病史。动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或 12 天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，可在 24 小时至 3 天内逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐、类似脑出血，多为脑干梗死。腔隙性梗死往往不引起
7、症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍预后良好。脑的局灶性症状根据受累血管而异常见的各型脑动脉病变表现分述如下。(一)颈内动脉闭塞综合征 主要出现大脑中动脉供血区的部分或全部症状。可有视力减退或失明、一过性黑蒙(特征性表现)、Homer 盯综合征；病变对侧偏瘫(面部、上肢重于下肢)、皮质感觉障碍；优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。(二)大脑中动脉 主干闭塞出现典型的“三偏征” ，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。主干闭塞易出现脑水肿，引起死亡。(三)大脑前动脉 主要表现有病变
8、对侧中枢性面、舌瘫；下肢重于上肢的偏瘫；对侧足、小腿运动和感觉障碍；排屎障碍；可有强握、吸吮反射、精神障碍。(四)大脑后动脉 主要表现为对侧同向偏盲及丘脑综合征(对侧偏身感觉减退及异常、共济失调、不自主运动、手足徐动和震颤)。优势半球受累，有失读、失写、失用及失认。-_(五)椎一基底动脉 主干闭塞引起广泛的桥脑梗死。可突发眩晕、呕吐、共济失调。并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。(六)小脑后下动脉或椎动脉 表现为脑干或小脑水平的各种综合征。延髓背外侧综合征是最常见类型。表现为突发头晕、呕吐、眼震；同侧面部痛、温觉丧失，吞咽困难，共济失调
9、，Homer 征；对侧驱干痛温觉丧失；中脑腹侧综合征表现为病侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫；桥脑腹外侧综合征表现为病侧外展神经和面神经麻痹，对侧偏瘫；闭锁综合征表现为意识清楚，四肢瘫痪不能说话和吞咽。(七)小脑梗死 急性小脑综合征：常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调，可有脑干受压及颅高压症状。(八)腔隙综合征 常见于豆纹动脉、丘脑穿通动脉及基底动脉深穿支供血范围(基底节和内囊、中脑和丘脑、桥脑)的小梗死。因发生的部位不同，临床上有二十余种综合征。较常见的有：纯运动性轻偏瘫以同侧的面部、肩和腿完全或不完全的瘫痪为主，不伴有其他缺失体征在脑卒中的任何时间无嗜睡；纯感觉性卒中以偏侧感觉减退和或感觉异
10、常为主要表现：感觉运动性卒中出现偏身感觉障碍合并轻偏瘫；共济失调性偏瘫可有同侧共济失调一脚轻瘫或构音障碍一手笨拙综合征。二、临床分型(一)完全性卒中发病后神经功能缺失症状较重较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内(6h)达到高峰。(二)进展性卒中发病后神经功能缺失症状在 48 小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。(三)可逆性缺血性神经功能缺失发病后神经缺失症状较轻，持续 24 小时以上，但可于 3 周内恢复不留后遗症。【实验室及其他检查】一、CT 急性脑梗死通常在起病 2448 小时后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病变区(图 473)，并能发现周围水肿区以及有无合并出血和脑疝。在 35 天内可见
11、缺血性脑水肿高峰期23 周后完全消退。临床疑诊大片脑梗死，可复查 cT。二、磁共振(MRI) 可于早期发现大面积脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶以及腔隙梗死。三、脑脊液 脑脊液检查大多正常，但出血性梗死可含血液。四、其他 DSA、TCD、MBA 对脑血管畸形、脑动脉瘤、脑血管狭窄和闭塞的部位有诊断意义。心电图、TCD 频谱图、超声心动图、胸部 x 线等检查有助于查明栓子来源。【诊断与鉴别诊断】脑梗死的诊断要点：可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史。常有 TIA 中风病史。突然起病(脑栓塞几秒或几分钟，脑血栓几小时)，出现局限性神经缺失症状，并持续 24 小时以上。神经症状和体征可用某一血
12、管综合征解释。(脑栓塞多为完全性卒中)。意识常清楚-_或轻度障碍，多无脑膜刺激征。起病 34 日后又恶化者以脑出血为更多见。脑部 CT、MRI 检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依椐 CT 或 MRI 检查。进一步要明确脑梗死的病因，对患者必须进行全面的心脏血管检查。年龄大、有高血压动脉硬化的症状和体征者，可考虑脑血栓。有栓子来源时，多考虑脑栓塞。腔隙综合征患者常有高血压史。【治疗】一、一般治疗二、溶栓治疗三、减轻脑的缺血性损伤四、抗凝治疗五、恢复期治疗【预后】脑梗死急性期病死率约为 515，合并大面积脑干梗死者死亡率高。死亡原因为严重脑水肿、脑疝、
13、肺部感染等。存活者遗留程度不同的后遗症。脑栓塞患者复发率较高，应进行预防性治疗。腔隙性脑梗死也易复发，但预后较好。脑出血脑出血指原发性非外伤性脑实质内的自发性出血。最常见的病因是高血压伴发脑内小动脉硬化引起动脉破裂出血即高血压性脑出血。【病因和发病机制】脑出血最主要的病因是高血压性动脉硬化。一、微动脉瘤形成和破裂二、继发性脑水肿和脑缺血三、颅内压增高、脑疝形成脑出血的好发部位是内囊和基底节区。【临床表现】脑出血以 50 岁以上的高血压患者多见通常在情绪激动和过度用力时急性起病。发病时血压明显升高，突然剧烈头痛、头晕、呕吐，意识障碍和神经缺失症状常在数分钟至数小时内达高峰。临床上根据出血部位不同
14、可分为以下常见类型。一、壳核出血(内囊外侧型)最为常见，多由外侧豆纹动脉破裂引起。内囊受血肿压迫可出现典型的“三偏”征，即对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲。部分病例双眼向病灶侧凝视，称为同向偏视。出血量大可有意识障碍，病灶位于优势半球可有失语。二、丘脑出血(内囊内侧型)由后丘脑穿通动脉和丘脑膝状体动脉破裂引起。具有内囊出血“三偏”征，但三偏征以感觉障碍明显。上、下肢瘫痪程度基本均等；眼球上视障碍，可凝视鼻尖，瞳孔缩小，光反射消失。若出血累及下丘脑可引起中枢性高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。三、桥脑出血多由基底动脉桥脑支破裂引起。一侧桥脑少量出血，表现为交叉性瘫痪(病侧周围性面
15、瘫，对侧肢体中枢性瘫痪)，两眼向病灶侧凝视麻痹。-_但多数累及两侧桥脑，出血破入第四脑室，迅速出现深度昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小，四肢瘫痪和中枢性高热(持续 39以上，躯干热而四肢不热)的特征性体征，并出现中枢性呼吸障碍和去脑强直，多于数天内死亡。四、小脑出血由小脑齿状核动脉破裂引起。常有眩晕、频繁呕吐，后枕剧痛，步履不稳，构音障碍。体征有肢体共济失调和眼球震颤而无瘫痪。重症者困血肿压迫脑干或破入第四脑室，迅速出现昏迷、中枢性呼吸困难，常因急性枕骨大孔疝死亡。小脑出血的发病率很低，但致残率很高，应早期诊断，手术清除血肿。五、脑叶出血为皮质下白质出血。老年人常因脑动脉硬化或淀粉样变引起，青壮年多由
16、先天性脑血管畸形所致。表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的定位症状。额叶可有对侧单肢瘫或偏身轻瘫、精神异常、摸索、强握；左颞叶可有感觉性失语、幻视、幻听；顶叶可有对侧单肢瘫或偏身感觉障碍、失用、空间构像障碍；枕叶为视野缺损。【实验室及其他检查】一、CT 头颅 CT 是脑出血首选的检查方法二、MRI 对脑干出血、脑血管畸形、脑肿瘤比 CT 敏感。三、其他 脑脊液检查压力增高，呈均匀血性，但血肿未破人脑室和蛛网膜下腔则不含血性。【诊断】脑出血的诊断要点：多数为 50 岁以上高曲 L 压患者，在活动或情绪激动时突然发病；突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速；
17、凹检查可见脑内高密度区。【治疗】一、内科治疗(一)一般治疗 (二)减轻脑水肿、降低颅内压(三)控制血压 (四)并发症的处理二、外科治疗【预后】脑出血的主要致死原因为脑水肿、颅内压增高和脑疝形成。其预后与出血量、出血部位、病因及全身状况有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后差，一周后多死于并发症及再出血。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血可有多种原因引起。外伤引起的称外伤性 SAH。无外伤等明显原因的称自发性 SAH。自发性 SAH 可分为原发性和继发性两种：脑底部或脑表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，称原发性 SAH；脑内出血经脑实质破向脑表面或进脑室而至蛛网膜下腔的，称继发性SAH。 【病因和发病
18、机制】最常见的病因是脑底囊性动脉瘤破裂，约占 85以上当动脉瘤破裂，血液涌入蛛网膜下腔，压迫脑组织，可迅速出现脑水肿和颅内压增高。血液阻塞脑脊液循环道路可发生梗阻性脑积水，严重者发生脑梗死及继-_发性脑缺血。【临床表现】任何年龄均可发病，但多数在 30 岁以上。约 l3 的 SAH 起病前数天或数周有头痛、恶心症状。常在剧烈运动和活动中突然起病，剧烈头痛呈爆烈样发作，可放射至枕后或颈部，并伴喷射性呕吐。少数人有癫痫样发作和精神症状。体检脑膜刺激征明显。早期出现明显颈强直者，应警惕枕骨大孔疝的发生，此时切勿腰椎穿刺。部分患者有局灶性体征，一侧后交通动脉瘤破裂时，可有同侧动眼神经麻痹，短暂或持久的
19、单瘫、偏瘫、失语等。少数大出血的病例，病情凶险，起病后迅速进入深昏迷，出现去脑强直，因呼吸停止而猝死。SAH 的严重并发症有：再出血，常在 2 周内发生多在病情稳定后又再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷；迟发性脑血管痉挛，发牛于出血后 415 天，710 天为高峰期，可继发脑梗死出现意识障碍和神经定位体征。【实验室及其他检查】一、cT 检查 二、脑脊液检查三、脑血管造影四、其他【诊断与鉴别诊断】诊断依据有：突然剧烈头痛和脑膜刺激征阳性，眼底检查可见出血，尤其是玻璃体膜下出血；cT 检查阳性，脑脊液均匀血性；有条件可分别选择 DsA、MRA、CTA 等脑动脉造影，有助于明确病因。本病与急性脑膜炎
20、不难鉴别；与其他脑卒中的鉴别见表 47 一 l。【治疗】一、一般处理二、降低颅压三、止血剂四、防治脑血管痉挛五、手术治疗【预后】颅内动脉瘤在发病最初 24 小时内死亡率约 25。脑血管畸形和动脉硬化引起者预后较好。远期预后与再出血、迟发性脑梗死有关。-_巩固课堂知识内容与方法：课前以提纲形式引导学生预习课堂上用启发、对比、回顾、提问等形式帮助学生理解和记忆知识内容课后布置作业以巩固所学作业：1、TIA 是什么疾病的预警信号？2、引起脑出血最主要的病因是什么？3、脑出血的好发部位在哪里？4、脑梗死的临床表现有哪些？5、对脑梗死具有确诊部位范围的辅助检查是什么？6、蛛网膜下腔出血的最常见原因是什么？7、蛛网膜下腔出血的治疗原则是什么？课后分析：同学们已经基本掌握所授内容参考资料：内科学供 7 年制临床医学专业用 王吉耀主编 人民卫生出版社
