1、完全病历书写,是各项病历书写的基础；是训练系统收集病史及体查的重要方法；是培养临床医师归纳分析能力的基本功；完整住院病历的内容和格式书写，不能任意删改。,重要性,姓名 性别 年龄 婚姻 职业 出生地 民族 住址 （电话）入院日期记录日期（危重病人记录分钟）病史叙述者共11项,一般资料,定义：促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。目的： （1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性 （3）有无并发症,主诉,围绕主诉系统记录从起病到就诊时疾病发生、发展的变化经过和诊治情况.起病：时间、形式、可能病因或诱因。主要症状的系统描述:包括症状的部位、 性质、持续时间、 程度、诱因
2、或加剧及缓解因素以及伴随症状,现病史,3. 病情发展及演变：持续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转4. 诊疗经过：就诊医疗机构、诊断、治疗情况。5. 有意义的阴性病史6. 一般情况：饮食 大、小便 睡眠 体力或体重,过去健康所患疾病包括急、慢性传染病史预防接种史外伤、手术史输血史药物过敏史和长期用药史,既往史,血液系统代谢内分泌系统神经系统关节及运动系统等,呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统,系统查询,所到地方、 居留时间生活习惯、 嗜好：烟、 酒（时间及量）有无毒物接触史及疫水接触史个人职业重大精神创伤史冶游性病史,个人史,月经史婚育史家族史 有无遗传性疾病史及类似 疾病史,个人史,体温 脉
3、搏 呼吸 血压（mmHg)一般检查：发育 营养 神智 体位 表情面容 步态 合作与否皮 肤：色泽 弹性 温度 皮疹 出血 蜘蛛痣 水肿 毛发分布 瘢痕 溃疡。,体格检查,淋巴结,压痛活动度瘘管瘢痕,部位大小数目硬度,头部形状 大小 压痛 肿块眼 眉毛 睫毛 眼睑 睑结膜 球结膜 巩膜 角膜 瞳孔（形态 大小 对光及调节反应）眼球 视野 眼底（必要时）,耳外形 听力 分泌物 乳突压痛鼻外形 鼻中隔偏曲 鼻翼煽动 分泌物 鼻旁窦压痛口腔气味 唾液分泌 唇（色 疱疹 溃疡） 粘膜 牙齿 齿龈 舌 咽 扁桃体 腮腺,颈部软硬度 血管 气管 甲状腺胸部胸廓形态 肋间隙 胸壁静脉 胸壁压痛 乳房 皮下念发
4、感,肺望诊：呼吸运动 频率 节律 深度触诊：呼吸运动度 语颤 摩擦感叩诊：叩诊音分布 肺尖 肺下界及肺 下界移动度听诊：呼吸音 罗音 语音 摩擦音,心脏望诊：心前区隆起 心尖搏动 心脏搏动触诊：心尖搏动 震颤 心包摩擦感叩诊：左右界距胸骨中线的距离，是否有心脏扩大听诊：心率 心律 心音 附加音 杂音（部位、 时期、 性质、 强 度、传导、与体位及呼吸关系） 、心包摩擦音,腹部,望诊：形态 呼吸运动 腹壁静脉曲张及其血流方向 胃肠型及蠕动波 腹壁皮肤触诊：腹壁紧张度 压痛 反跳痛 腹部肿块(部位、时期、性质、强度、传导、与体位及呼吸运动的关系 水波感 脏器触诊（包括肝 胆 脾 肾 胆囊）并按要求
5、记录肝脾大小。 1.肝：大小、 边缘、 质地、 表面情况、压痛、 血管杂音。,2.脾：大小、 边缘、 质地、 压痛及表面状态、 有无切迹。3.肾:可否触到,大小、压痛、活动度、质地、表面状态.肋脊点、肋腰点压痛.4.胆囊：可否触到墨菲氏征,叩诊：叩诊性质、移动性浊音、肝浊音界、肝肾区叩击痛、膀胱充盈听诊：肠鸣音、 震水音、 血管杂音,生殖器男性：发育 畸形 炎症 溃疡 包皮 睾丸 附睾 精索 阴囊 阴毛分布 尿道分泌物女性：妇科检查（男医师检查时必有女护士在旁协助）,肛门与直肠肛门：脱肛 痔 瘘直肠：肛门指诊,注意肛门括约肌的紧张度、内痔、肿瘤.指套上所得的大便应观察颜色，并注意指套上有无血迹
6、。,脊柱四肢 畸形 压痛 强直与瘫痪 肌肉萎缩 骨折 杵状指（趾） 静脉曲张 关节情况,神经系统 反射：肱二头肌 肱三头肌 膝腱 跟腱 腹壁及提睾反射 病理征： 克氏（kernig)征 布氏（Brudginski)征及巴氏（Babinski),专科情况：记录各专科特殊情况实验室检查及特殊检查 记录入院前不久所做的检查（应写明检查日期） 如在外院所做检查应写明医院名称,摘要 记录有关重要病史、 症状、 阳性 体征、 实验室检查等的结果，综合概述，提示基本病情。（与入院记录相似）,初步诊断包括病因、 病理形态、 病理生理及功能诊断并发症和/或合并症列于主要疾病之后多个诊断，按主次排列。 医师签名（全名）年 月 日,Thanks!,
