1、肿瘤化疗理论及护理要点,概 念,肿瘤化学治疗 应用抗癌药物杀伤肿瘤细胞，是一种全身性的治疗手段。 与适于局限性肿瘤的肿瘤外科学和放射治疗学有本质的不同，是肿瘤综合治疗重要手段之一。,狭义：细胞毒药物 广义：肿瘤内科包括化疗、内分泌治疗、生物治疗等,3,化疗历史和在肿瘤治疗中的作用肿瘤细胞周期动力学化疗的临床应用抗肿瘤药物:分类、作用机制、毒性反应,化疗发展史,氮芥治疗淋巴瘤,40s,50s,甲氨喋呤治疗血液肿瘤,70s,DDP、ADM 姑息化疗向根治性化疗过渡，肿瘤内科学建立,80s,辅助化疗和新辅助化疗应用,90s,21st,支持治疗，造血干细胞支持下的大剂量化疗,靶向治疗,肿瘤化疗发展的成
2、绩,A. 若干不治之症变为可治之症： 淋巴瘤、睾丸癌、急性淋巴细胞白血病、绒癌等,B.常见实体癌姑息化疗疗效仍不满意，但已有进步 乳腺癌、 非小细胞肺癌、胃癌、肠癌、鼻咽癌等,C.辅助化疗降低复发率，改善疗效 乳腺癌、大肠癌、NSCLC、骨肉瘤等,D. 新辅助化疗提高切除率，减少伤残 乳腺癌、直肠癌、喉癌等,6,化疗历史和在肿瘤治疗中的作用肿瘤细胞周期动力学化疗的临床应用抗肿瘤药物:分类、作用机制、毒性反应,细胞周期动力学-化疗核心理论,G1：DNA合成前期；S：DNA合成期 G2：DNA合成后期；M 有丝分裂期,无增殖力细胞,G0（静止期细胞）,死亡,增殖周期中的细胞,细胞周期：指细胞从前一
3、次分裂结束起到下一次分裂结束为止的活动过程。,受周期蛋白调控（CKDs、CDKIs),G1,M,G2,S,8,肿瘤生长动力学,倍增时间(DT):肿瘤细胞总数或体积增加一倍所需时间,增殖比率（GF，growth fraction）: 处于活跃增殖期细胞，占总体细胞的百分数,9,肿瘤生长动力学,不同类型肿瘤细胞有不同的增殖比率（GF）GF 在肿瘤早期生长阶段高. GF随肿瘤增大而下降，治疗后肿瘤体小而增加，但最终因血供、营养和生长空间限制达到生长平台GF值越高，化疗越敏感血供不足、子代细胞遗传变异、肿瘤表面细胞脱落肿瘤细胞脱失，肿瘤大小取决于肿瘤的生长部分与脱失部分；1109 细胞代表1克组织，为
4、临床最小检测水平（相当于胸部X片上1cm结节）有效治疗降低增殖期细胞数目，G0期细胞可再进入增殖期导致肿瘤复发，此为肿瘤抗药、复发、转移的根源之一,10,肿瘤生物学与化疗,“要治愈癌症，必须清除体内所有肿瘤细胞”t根治性化疗的重要理论基础.完全杀灭抗癌药物杀伤肿瘤细胞遵循一级动力学原则，即每次用药只能杀伤一定比例的肿瘤细胞，因此化疗需要多个疗程. 临床完全缓解不等于临床治愈,11,化疗历史和再肿瘤治疗中的作用肿瘤细胞周期动力学化疗的临床应用抗肿瘤药物:分类、作用机制、毒性反应,12,1.什么样的癌症患者需要化疗? 2.癌症患者化疗的目的是什么?3.如何选择合适患者的化疗方案?4.化疗方案如何实
5、施？,化疗的决策,医生制定执行方案需要考虑的因素,病人的疾病特征： 诊断，分期，预后，分子遗传学等病人的一般特征： 性别，年龄，过敏史，婚育史等循证医学证据合并症：糖尿病，高血压，冠心病，肝炎，肾病等其它因素：社会家庭、心理、经济等,合理应用化疗的策略,化疗在综合治疗的应用根治性化疗（Curative Chemotherapy）辅助化疗（Adjuvant Chemotherapy）新辅助化疗（诱导化疗 Induction CT）同时期化疗（Concurrent CT）姑息性化疗（Palliative CT）,化疗的临床应用根治性化疗,适用于化疗可能治愈的肿瘤选用公认的标准联合化疗方案足疗程，足
6、剂量不要随意延长化疗间隔加强支持治疗，积极防治化疗合并症,化疗的临床应用辅助化疗,根治手术或放疗后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。术后尽早开始化疗应用标准方案适于乳腺癌，结直肠癌，非小细胞肺癌、成骨肉瘤，儿童实体瘤等,化疗的临床应用新辅助化疗,手术或放射治疗前的化疗增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应应用标准方案适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤，直肠癌等,化疗的临床应用姑息性化疗,晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量非根治性治疗，注意权衡化疗利弊适于晚期非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，鼻咽癌，胰腺癌等多数实体肿瘤,化疗疗效与毒性的
7、平衡,疗效,安全性,合理应用化疗的策略,化疗的临床应用研究性化疗,定义：新药或新的化疗方案的临床研究内容：目的、计划、观察、评价原则：低毒、有效，遵守医学伦理学,21,化疗历史和再肿瘤治疗中的作用肿瘤细胞周期动力学化疗的临床应用抗肿瘤药物:分类、作用机制、毒性反应,22,抗肿瘤药物,分类：(1) 按细胞周期划分: a. 细胞周期非特异性 b. 细胞周期特异性,23,抗癌药物作用与细胞周期的关系,AntimetaboliteAntibiotic,S(2-6h),G2(2-32h),M(0.5-2h),Alkylatingagent,G1(2-h),G0,Vinblastine,Anti-mito
8、sis drugs,Taxoids,24,抗肿瘤药物,分类：(2) 按作用机制划分 烷化剂抗代谢类药物 抗生素类抗微管类药物拓扑异构酶抑制剂激素类分子靶向药物,抗肿瘤药物烷化剂,作用机制：,烷化剂具有活泼的烷化基团，通过烷化作用与DNA分子形成交叉联接，或在DNA分子和蛋白质间形成交联，导致细胞死亡、基因突变或致癌烷化剂直接破坏DNA结构，对增殖和非增殖细胞都有很强的毒性周期非特异性对生长缓慢的肿瘤具有重要作用，量效曲线陡峻,烷化剂类药物,代表药物：氮芥NH2，环磷酰胺CTX，异环磷酰胺IFO，美法兰Melphalan，亚硝脲类如：BCNU、CCNU、Me-CCNU，氮烯咪胺DTIC，甲基苄肼
9、PCZ，铂类：顺铂DDP、卡铂CBP、草酸铂OXP多属于细胞周期非特异性药物用途广泛，如顺铂、CTX、IFO抗瘤谱广，应用于多种肿瘤，亚硝脲类药物可透过血脑屏障作用于中枢，适用于中枢的原发或转移瘤,烷化剂治疗护理观察要点,NH2：静脉快速推注或浆膜腔内注药，现场配制，配好即用，注射时漏出血管外会造成组织坏死，毒性以骨髓抑制为主，血管刺激性大，NH2溢出脉管外需用硫代硫酸钠封闭解救CTX，IFO：呕吐、脱发、骨髓抑制明显，特别需要关注的是泌尿系统毒性，大剂量时可导致尿路刺激、出血性膀胱炎等，用药期间特别需要检测患者的排尿的症状及尿液的形状，特效解毒药物巯乙磺酸钠Mesna，在化疗同时及以后使用以
10、减轻及解除泌尿系统毒性亚硝脲类：易出现迟发性骨髓抑制，治疗后六周出现血象的低谷，所以用药一般是六周重复DTIC：需即配即用，避光静脉快速滴注，骨髓抑制明显PCZ，Melphalan：口服用药，均可导致骨髓抑制,烷化剂类药物铂类,顺铂副作用：采用生理盐水或浓盐水配伍注射 肾脏毒性（剂量限制性毒性），主要是肾小管损伤。大剂量时要水化、利尿等，关注患者的尿量、尿常规及肾功能变化 最强的致呕化疗药，采用5-HT3抑制剂、地塞米松、NK-1抑制剂、胃复安等联合止呕，对于呕吐较剧烈者，应关注营养摄入、水电解质平衡等 耳毒性和周围神经毒性：可出现耳鸣、听力下降等第二代铂类药物：卡铂，抗瘤性略弱于DDP，呕吐
11、、肾毒性减轻，骨髓抑制特别是血小板减少强于DDP第三代铂类：草酸铂，必须采用葡萄糖稀释输注，抗瘤谱不同于前两者，致呕性中等，外周神经毒性较明显，用药全过程应避免冷物体，并加强肢体运动锻炼,抗肿瘤药物抗代谢类,叶酸拮抗剂：甲氨碟呤MTX嘧啶类：5-氟脲嘧啶5-Fu，呋喃氟脲嘧啶UFT，氟铁龙，希罗达胞苷类：阿糖胞苷Ara-C，吉西他滨嘌呤类：6-巯基嘌呤，6-硫鸟嘌呤,抗肿瘤药物抗代谢类,作用机制- 化学结构与正常代谢物相似，竞争抑制核酸 代谢的主要酶，取代DNA或RNA合成所需的 前体物质，从而影响DNA合成- 主要干扰核酸的合成， S期细胞作用最大周期 特异性，对非增殖细胞作用很小 - 剂量
12、提高曲线变平，对干细胞无作用， 骨髓抑制短而轻,抗DNA/RNA代谢药,二氢叶酸还原酶,甲氨喋呤(MTX),FH2,FH4,尿嘧啶 + N5-10 methylene FH4 脱氧核苷酸 （dUMP）,5-氟尿嘧啶(5-FU),嘌呤核苷酸胸腺嘧啶脱氧核苷酸(dTMP),胸苷酸合成酶(TS),氟尿嘧啶脱氧核苷酸（F dUMP）,DNA,DNA聚合酶,阿糖胞苷(Arac)吉西他滨,6MP、6TG,抗肿瘤药物抗代谢类,MTX：有肝肾毒性，粘膜毒性、骨髓抑制等，大剂量使用必须检测血药浓度，尿常规及尿PH，水化碱化，并定时给予解救药物：醛氢叶酸5-Fu，希罗达：粘膜炎，手足综合症，注意口腔清洁卫生，保持
13、皮肤滋润，服用COX-2抑制剂（如西乐葆）可缓解症状Ara-C：骨髓抑制显著，用药后可需要预防性提升骨髓功能处理，而且Ara-C用药后可出现发热吉西他滨：需要用生理盐水稀释，滴注30min，有明显的骨髓抑制，特别是血小板减少，需要检测血象部分病人可出现皮疹,抗肿瘤药物抗生素类素,抗肿瘤药物抗生素类素,蒽环类副作用：心脏毒性（剂量限制性毒性），呕吐、骨髓抑制，联合用药累计剂量350-450mg/ 阿霉素累计剂量 充血性心衰发生率 450-550mg/M2 1-2% 550mg/M2 1-4% 600mg/M2 30%过去纵隔放疗、高血压病史、同时应用CTX可以增加心脏毒性。监测方法：心血池扫描或
14、心脏B超，观察左心室射血指数的变化；用药时需要心电检测注意：患者用药期间的排泄物可能红染，用药通过中心静脉导管或静脉推注，严防药液外溢,抗肿瘤药物抗生素类素,博莱霉素BLM： 国产平阳霉素只能肌注，不可静脉使用，用药后可出现寒战发热的输液反应，需要给予预防处理及对症处理，剂量累积到一定程度可引起肺纤维化,抗肿瘤药物微管蛋白抑制剂,长春花碱类,抗有丝分裂与微管蛋白结合，使之不能聚合，细胞分裂停止在中期包括：长春花碱，长春新碱，长春花碱酰胺等常见毒性是神经毒性和骨髓毒性,紫杉类：,抗有丝分裂阻止微管蛋白解聚，干扰有丝分裂包括：紫杉醇，紫杉特尔副作用：过敏、骨髓抑制，神经毒性、脱发等,干扰微管白合成
15、: 秋水仙碱 长春碱类 干扰微管蛋白解聚: Taxoids,微管蛋白抑制剂,微管蛋白微管,20nm,微管蛋白抑制剂,长春碱类药物：正常剂量VCR无明显呕吐、骨髓抑制，外周神经毒性明显，是其剂量限制性毒性，VDS、VLB神经毒性减弱，骨髓抑制明显紫杉类：紫杉醇需要地塞米松、苯海拉明、西咪替丁预处理以减轻过敏反应；多西他赛易出现水钠潴留，需用皮质激素处理；新药白蛋白包裹紫杉醇不需要预处理，副反应较少。紫杉类用药期间需心电检测,抗肿瘤药物拓扑异构酶抑制剂,拓扑异构酶I 抑制剂 喜树碱类：CPT-11，Topotecan使DNA单链断裂，干扰DNA复制副作用：CPT-11引起乙酰胆碱综合征：用药24小
16、时内出现，可用阿托品治疗，24小时后出现的迟发性腹泻，可用易蒙停治疗，患者可出现明显恶心，呕吐，骨髓抑制适应症：肠癌、SCLC、卵巢癌,拓扑异构酶I 抑制剂,Topoisomerase I inhibitors combined with TOPO I-DNA complex,Breaking of DNA single strand,抗肿瘤药物拓扑异构酶II抑制剂,干扰拓扑异构酶II 鬼臼类：鬼臼乙叉甙vp16，鬼臼噻吩甙vm26使DNA双链断裂，干扰DNA复制主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起一过性低血压，所以滴注时间一般在1小时以上适应症：广谱抗肿瘤药物，睾丸肿瘤，SCLC，难治性NHL
17、,拓扑异构酶II抑制剂,43,激素类,肾上腺皮质激素,强的松地塞米松,芳香化酶抑制剂,阿那曲唑来曲唑,抗性激素药物,他莫西芬 托瑞米芬氟他胺,抗肿瘤药物分子靶点类,选择性高：特异性地作用于癌细胞生活、增殖、扩散、 转移中起关键作用的分子；作用靶点广：细胞膜抗原、EGFR、VEGFR、酪氨酸 激酶、法尼基转移酶结构多种多样：小分子化合物、单克隆抗体（鼠抗、 嵌合、人化）、反义寡核苷酸、天然产物；毒性小：与化疗、放疗无交叉，可联用。,已上市靶向药物,Gefitiniberlotinib,Anti-EGFR 2: Herceptin Anti-EGFR 1: Cetuximub,抗肿瘤药物毒副作用,
18、共同毒性,骨髓抑制,特殊毒性,胃肠道反应,脱发,局部刺激（药物外渗）,过敏反应,心脏毒性,肺毒性,神经系统毒性,肝脏毒性,肾脏毒性,血WBC的下降：感染（抗菌治疗和G-CSF的应用）血RBC的下降：贫血（输注RBC和Epo的应用）血小板下降：出血（输注血小板和Tpo的应用）,恶心、呕吐：5HT3受体拮抗剂口腔溃疡：漱口，抗菌治疗腹泻、腹痛：抗菌治疗、水电解质平衡,抗肿瘤药物毒副作用,远期毒性 致癌 不育 生长发育障碍或迟缓,化疗药物的不良反应及防治,骨髓抑制血WBC的下降：感染（抗菌治疗和G-CSF的应用）血RBC的下降：贫血（输注RBC和Epo的应用）血小板下降：出血（输注血小板和Tpo的应
19、用）,博来霉素，左旋门冬酰胺酶,化疗药物的不良反应及防治,胃肠反应 1. 恶心呕吐 ： 急性 延迟性 先期性 代表药物：顺铂，阿霉素，CTX，DTIC，HN2,预防及处理：化疗前给予5-HT3受体抑制剂 皮质激素 NK-1抑制剂 非药物治疗,化疗药物的不良反应及防治,胃肠反应2. 腹泻与便秘 -氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、伊立替康、止呕药、止痛药,处理：止泻剂、缓泻剂 对症支持、纠正水电解质紊乱，易蒙停 预防感染,化疗药物的不良反应及防治,胃肠反应3. 粘膜炎 抗代谢类药(MTX、5-Fu、Ara-C）， 抗生素类（ADM、ACTD、MMC）， 植物碱类（VCR、VDS、VP-16）及大剂量烷化药,预
20、防：保持口腔卫生和营养 处理：清洁（生理盐水、碳酸氢钠） 润滑（水或油性润滑剂） 镇痛（粘膜覆盖剂、抗酸剂、利多卡因等） 继发感染者抗炎治疗,化疗药物的不良反应及防治,肝脏毒性 大剂量MTX、CTX、亚硝脲类、长春碱类等 多以ALT升高为主，可逆,处理：停药、调整药物及剂量 保肝对症支持治疗 定期查肝功能,化疗药物的不良反应及防治,肾及膀胱毒性 顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺、异环磷酰胺,预防： 全面评价，选择合适药物处理： DDP 水化、利尿 大剂量MTX 予CF解救 IFO mesna预防膀胱出血,化疗药物的不良反应及防治,心脏毒性 蒽环类（ADM 、柔红霉素DNR），赫赛汀，紫杉醇 ADM单药
21、累积量550mg/m2 ,联合用药累积量450mg/m2 气促、心悸、心律紊乱或充血性心衰,处理：调整化疗方案、停药 对症治疗 检测心功能，心脏彩超，心电图检查,化疗药物的不良反应及防治,肺毒性 博来霉素（BLM）、MTX、BCNU、CTX，易瑞沙 弥漫性肺间质浸润和片状浸润、肺纤维化,预防：控制药物总剂量 BLM300mg 密切观察、X线、肺功能检查 处理：及时停药 皮质激素、抗感染、对症支持,化疗药物的不良反应及防治,神经毒性 长春碱类、紫杉醇，DDP、草酸铂,处理：密切观察、及时调整药物剂量 及时停药 草酸铂避免冷接触,化疗药物的不良反应及防治,过敏反应 左旋门冬酰胺酶（L-ASP）、博
22、来霉素（BLM）、紫杉醇（TAXOL） 型变态反应，给药后一小时内发生。 荨麻疹、支气管痉挛、焦虑、心衰、休克,处理：用药前做皮试（ L-ASP） 预先给予皮质类激素，苯海拉明，西咪替丁（TAXOL） 备有急救设备(氧气、气管插管人工气囊、 苯海拉明 、 肾上腺素）,化疗药物的不良反应及防治,皮肤毒性 皮肤色素沉着 ACD、MTX、5-FU、BLM等 皮肤增厚、角化 BLM 手足综合征：希罗达,处理：避免日晒、摩擦，停药后可恢复,化疗药物的不良反应及防治,药物外渗 阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、氮芥（HN2）、长春新碱（VCR）等,预防： 注射点选择 （前臂近心侧静脉） 深静脉插管化疗
23、,处理： 停止化疗 抽吸残留药物 相应的解毒药,硫代硫酸钠（ HN2） 局部止痛消炎（激素），冰敷或热敷， 抬高患肢， 理疗，外科治疗。,化疗药物的不良反应及防治,脱发 紫杉醇（TAXOL）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX） 心理辅导，美容指导，个人防护,化疗药物的不良反应及防治,远期毒性 1. 性腺机能障碍 不育、闭经，发育迟缓 烷化剂（HN2、CTX、亚硝脲类、马利兰、马法兰等） 2. 第二肿瘤 停止治疗后2-10年，高峰在5年左右 烷化剂、亚硝脲类,处理 正确掌握化疗适应症，儿童避免过度治疗 避免不适当长期维持治疗 合理制定和选择化疗方案,化疗临床工作要点,1、剂量、配伍、用药途径、毒性2、治疗前的观察评估，包括对病人一般情况的了解，对合并症的处理，化疗预处理措施3、特殊药物的特殊要求，比如：避光、快推、输液管道的要求等4、化疗过程中的观察：病人的自身体会，心电检测5、药物急性反应的处理6、治疗结束后的观察及病情交代7、治疗过程中发生意外的危机处理,行医的几点体会：,做好个人防护我们治的是病人，而不只是病注意病人及家属的心理活动药物的标准用法、剂量适合于多数人，但不是每个人只要是人，都会犯错成功无法复制，失败可以借鉴,谢谢！,
