1、,护理程序在临床中的应用,1、事项报到第一天是怎样的？有流程么？ 若没有程序会是怎样？,2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？,患者许某，男，68岁，农民，因哮喘持续状态伴感染于7月2日上午9时搀扶入院。T：38.8，P：90次/分,呼吸24次/分,BP:120/80mmHg。入院后住抢救室,心电监护,精神尚好,咳嗽,痰不能咳出,不能下床活动,软食,食欲欠佳。用氨茶碱、地米静点。当晚睡眠差，诉全身疲乏，四肢无力活动后气促明显，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，诉濒死感，经立即处理缓解。4日中午，病人烦躁，抱怨，病人呈沉思状，回答问题简单，语速快，用手示意勿打扰。,问题：1.还需要进一
2、步收集许某的哪些资料？2. 目前存在哪些护理诊断/问题？,案例1：,了解护理程序及护理诊断的概念,学习目标,掌握护理程序的基本步骤及各阶段的主要内容,学习目标,1,了解护理程序及护理诊断的概念,掌握护理程序的基本步骤,2,掌握护理程序各阶段的主要内容,3,护理程序发展史,1. 1955年美国护理学者Lydia Hall 首次提出“护理是一个过程“。2. 1961年Orland IJ 在护士与患者的关系一书中使用了“护理程序”一词，并提出了三个步骤：患者的行为、护士的反应和护理活动。3. 1967年确定护理程序有四个步骤：评估、计划、实施和评价。4. 1973年护理诊断协会（NANDA）成立。自
3、此护理程序成为目前的五个步骤：即评估、诊断、计划、实施、评价。,什么是护理程序？,目标性个体性科学性循环性和动态性互动性,特征,评估,实施,诊断,计划,评价,1,2,3,4,5,护理程序步骤,（一）收集资料,1.资料的内容,一般资料：包括护理对象姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、 住址等。现在的健康情况：包括主诉、现病史、入院方式、目前用药情况等。既往健康情况：包括既往疾病史、用药史、家族史、过敏史等。生活状况及自理能力：包括饮食、营养、睡眠、自理能力、活动情况等。护理体检及实验室检查结果：包括生命体征、身高、体重、各系统的体格检查等。心理方面资料：自我感知、性格体征等。社会方面资料:主
4、要社会关系、家庭及个人经济情况、生活环境与 生活方式等。,（二）整理分析资料,（三）记录资料,护理诊断定义,1990年在NANDA第9次会议上，护理诊断正式定义为“是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题所产生的反应的一种临床判断，护理诊断为选择护理措施以达到预期结果提供了基础，这些预期结果应是由护理人员负责的”。,现存性护理诊断：是对护理对象已存在的健康问题的描述， 如：皮肤完整性受损。危险性护理诊断：是对一些易感的护理对象目前尚未发生的，但 存在的危险因素。若不加以干预，就极有可能 发生 的健康问题反应的描述，如有皮肤完整性 受损的危险。健康性护理诊断：是对护理对象具有
5、的达到更高 健康水平潜能的描述 。,护理诊断的类型,我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：,1.睡眠形态紊乱 Sleep Pattern Disturbance 2.躯体移动障碍 Impaired Physical Mobility 3.自理缺陷 Self Care Deficit 4.皮肤完整性受损 Impaired Skin Integrity 5.有皮肤完整性受损的危险 Risk For Impaired Skin Integrity 6.清理呼吸道无效 Ineffective Airway Clearance 7.疼痛 Pain 8.体温过高 Hyperthermia 9.便秘 Con
6、stipation 10.营养失调：低于机体需要量 Altered Nutrition:Less Than Body Requirements,我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：,11.有受伤的危险 Risk For Injury12.气体交换受损 Impaired Gas Exchange13.体液不足 Fluid Volume Deficit14.有体液不足的危险 Risk For Fluid Volume Deficit15.活动无耐力 Activity Intolerance16.语言沟通障碍 Impaired Verbal Communication17.焦虑 Anxiety18
7、.恐惧 Fear19.知识缺乏 Knowledge Deficit20.有感染的危险 Risk For Infection,举例营养失调：高于机体需要量,定义个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据*体重超过正常的20%； *三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm； *静坐的生活方式； *集中在晚上进食； *病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯,三段式陈述 即PES 方式，常用于现存性的护理诊断。如： 口腔黏膜受损（P）：口腔黏膜发生溃疡（S）：与维生素缺乏有关（E）两段式陈述 即PE公式，常用于危险性护理诊断或三段式陈述方式的简化。 如：有摔倒的危险（P）：与年龄过高有
8、关(E)一段式陈述 即P方式，常用于健康性护理诊断，因不存在相关因素， 陈述时只将问题列出即可。如：执行治疗方案有效（P）,PES公式：健康问题（health problem）即护理诊断的名称P症状或体征（symptoms or signs）S原因（etiology）E,护理诊断的陈述,护理计划定义,是为达到护理目标而设计的护理方案,包括：排列护理诊断的顺序、确定预期目标、制定护理措施、护理计划成文,制定护理计划的步骤,（一）排列护理诊断的顺序,护理问题的分类 (1) 首优问题 是指会威胁生命，需要立即行动去解决的问题。例如“清理 呼吸道无效：与痰液粘稠有关”。 （2）中优问题 是指虽不直接威
9、胁生命，但也会造成身体或精神上的痛苦，严重影响护理对象健康的问题。例如：“急性疼痛”“身体活动障碍” (3) 次优问题 是指与特定的疾病或预后关系不大或无直接关系的问题 这些往往不是很急迫或需要较少帮助即可解决，但并不意味 着这些问题不重要，而是安排护理工作时可以放在稍后考虑。例如“自我认同紊乱”“缺乏相关知识”。,（二）确定预期目标,1. 预期目标的种类短期目标：在相对较短的时间（一般指1周内）能够达到的目标长期目标：需要较长的时间（数周、数月）才能达到的目标 2.预期目标的陈述方式 时间状语+主语+条件状语+谓语+行为标准 举例: 2天内 患者 扶床 能行走 5米 时间状语 主语 条件状语
10、 谓语 行为标准 卧床期间 皮肤 保持 完整无破损 时间状语 主语 谓语 行为标准 (注：并非所有目标陈述都需要条件状语)3.一个护理诊断可存在多方面的目标如便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次,1、护理措施的类型（1）独立性护理措施：不依赖医生的医嘱，护理人员能够独立提出并完 成的措施。（2）依赖性护理措施：护理人员遵照医嘱或特定治疗方案实施的护理措施（3）合作性措施：需要护理人员与其医务人员相互合作实施的护理措施2、制定护理措施的要求（1）具有科学性（2）具有针对性（3）切实可行性（4
11、）个性化（5）具有明确性（6）与医疗工作的一致性（7）鼓励护理对象参与,（三）制定护理措施,（四）护理计划成文,护理计划是将护理诊断/合作性问题、预期目标、护理 措施等信息按一定格式记录的护理文件。,PIO格式,P（problem）代表问题;I（intervention）代表措施；O（outcome）代表结果。举例：P:清理呼吸道无效：与痰多且粘稠、咳嗽无力有关 I：指导并鼓励患者多饮水，必要时吸痰O:患者已能有效咳嗽，痰液量少，不粘稠,案例2：,患者，李某，男，68岁，发现乙肝表面抗原阳性20余年，乏力、纳差一月余，腹胀、腹痛半月。院外MRI示肝右前叶上段可见不规则型团块影，大小约10.88
12、.9cm，B超提示下腹部90mm腹水，腹水化验提示感染，诊断为“慢性乙型肝炎、肝硬化合并腹膜炎，原发性肝癌”入院。T 38.5，P 80次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg。李某10年前曾因家庭变故出现“双相情感障碍（以躁狂为主）”，一直服用碳酸锂片 、阿普唑仑片，近年病情稳定，于春季偶发，表现为多言，兴奋。根据所收集袁先生的材料，列出护理诊断，并根据此诊断作出护理计划及评价。,思 考 题,1.护理程序的五个步骤是指（ ）A、评估、诊断、实施、修改、评价 B、评估、诊断、计划、实施、评价 C、评估、诊断、计划、实施、修改 D、评估、计划、实施、修改、评价2.评估时资料的主要来源是
13、（ ）A、亲属 B、其他医护人员C、个人的医疗文件 D、患者E、参考文献3.评估的根本目的是（ ）A、找出要解决的护理问题 B、制定护理计划C、做出护理诊断 D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据,思 考 题,4.下列哪项不是护理诊断（ ）A、焦虑 B、营养失调 C、体液不足D、体温过高 E、急性胃肠炎5. 以下属于客观资料的有（ ）A、坐立不安 B、我的皮肤很痒 C、疼痛评分为3分 D、心情抑郁6.以下不属于护理诊断类型的有（ ）A、现存性 B、潜在性 C、危险性 D、健康性7. 护理诊断PES 公式中的P 代表（ ）A、病人的健康问题 B、症状与体征C、病人的既往病史 D、病人的现病史E、健康问题的相关因素,/,或许你不是最优秀的那一个，,但是你可以做最优秀的自己！,谢谢聆听,
