1、第十五章临床营养支持疗法,延边大学附属医院（延边医院）药剂科孙 鹏,2,从打招呼说起,3,教学目的与计划,掌握：肠内外营养的组成熟悉：人体需要摄入的能量计算了解：临床营养支持疗法的意义和重要性,4,第一节临床营养支持疗法的意义和重要性,5,临床营养的名词解释,营养支持（nutritional support）：包括经口营养补充、管饲和肠外营养。目的是增加病人大分子和小分子营养素的摄入。营养支持被认为是二十世纪最后1/4世纪的一大医学发展。营养支持治疗（nutritional support therapy）：在现代，营养支持成为临床治疗的一部分，甚至成为某些疾病的有效治疗方法。因此，营养支持宜
2、更名为营养支持治疗。,6,临床营养的名词解释,肠内营养（enteral nutrition,EN）：经鼻胃管或胃、空肠造口管输注营养物质，提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求。肠外营养（parenteral nutrition,PN）：是指通过胃肠外（如静脉）途径供给营养物质的方法。营养不良（malnutrition）：是能量、蛋白质和其他营养素缺乏或过量，导致的机体结构和功能的异常以及不良的临床预后。,7,如何认识营养的作用,早年：侧重于热卡+多种基本营养素的补充现代：超越了以恢复“正氮平衡”的范畴，通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥“药理学营养素”的重要作用。,8
3、,临床营养支持任务演变,在治疗学中，营养的作用沿袭至今，均称之为“支持”；在当代，已认识到营养的供给不可缺少，但并未将它置于重要的位置，始终是起辅助的作用。鉴于营养具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善病人的生存率等作用，有学者认为不应再称为“营养支持”，宜改称为“营养治疗”。2009年，美国肠外肠内营养学会发表的有关指南，用上了“营养支持冶疗”一词。,营养支持,营养支持治疗,9,一、 营养支持的目的,维持氮平衡维护细胞代谢改善与修复组织器官的结构调整生理功能，促进病人康复,10,住院病人的主要营养问题,住院病人有诸多的营养问题，如宏量营养素（葡萄糖、脂肪、氨基酸）
4、缺乏，微量元素缺乏，维生素缺乏等。但核心问题是蛋白质能量营养不良（PEM）。,严重疾病,反调节激素细胞因子神经介质,血糖升高（外周胰岛素抵抗）,脂肪分解,蛋白质消耗,11,创伤、感染的代谢反应,特 点：高代谢状态是创伤、感染等应激后，在神经内分泌反应、脂质调节因子、细胞因子等的参与下，所出现的代谢特点，将导致：1、机体组织消耗；2、生命器官功能下降；3、组织修复和免疫功能下降。持续的高代谢反应最终将导致：1、院内感染：2、多器官功能衰竭。蛋白质：饥饿状态下：早期排氮量增加，714天后脂肪作为主要能源，排氮量减少； 严重的创伤、感染时：尿氮排出持续增加，故呈持续的负氮平衡。严重者出现“自噬代谢”
5、由于体内分解激素和细胞因子，机体通过分解自身蛋白获取能量。,12,创伤、感染的代谢反应,脂肪：应激状态下儿茶酚胺水平升高及胰岛素水平降低，体内脂肪动员、氧化，成为供能的主要物质，血中极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三脂（TG）、游离脂肪酸（FFA）水平迅速升高，更新率加速，血酮体升高。碳水化合物：应激状态下体内儿茶酚胺水平升高：抑制胰岛素分泌、刺激胰高血糖素分泌，血糖升高；体内其他分解激素如：皮质激素、促生长激素等分泌增加，糖原分解，糖异生增加，血糖进一步升高即所谓的“创伤性糖尿病” 。 钾离子：严重创伤者第1天可丢失钾2.73.5g，一直到25天都呈负平衡。,13,营养过低的危害,缺乏白蛋白
6、，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制。缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少，影响免疫调控。能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。微量元素缺乏导致T和B细胞增生障碍。肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道细菌易位。,14,营养过高的危害,严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。过高营养会消耗更多的O2，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。加重循环系统负担，导致心功能不全。,15,氮平衡：,氮平衡，反映了机体摄入氮和排出氮的关系。共有三种情况：总氮平衡：每日摄入的
7、氮量等于排出的量。正常成人表现为总氮平衡。正氮平衡：每日摄入的氮量多于排出量。儿童、孕妇、恢复期病人，表现为正氮平衡。负氮平衡：每日摄入的氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、营养不良时，表现为负氮平衡。,16,在临床实际应用中，常根据摄入的氮与24小时尿中排泄的氮的正负关系来大致判断机体的氮平衡状况。氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25 24小时尿中总尿素氮(g/d)+3.51mol尿素氮约为0.028克,17,二、营养支持的适应症,原营养状况良好,遇突发事故后有内脏损伤和多发骨折应予以全肠外营养或管饲。如车祸后。营养状态差,胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过5天以上的患者。如重症
8、急性胰腺炎。应用机械辅助呼吸的患者,尤其是肺部疾病，营养状态不能得到改善或维持，导致胸廓肌肉与膈肌萎缩、无力，而影响脱机的。胃肠功能减退或胃肠手术后进食量不足可能超过7天的患者。,18,三、营养状况的评定,营养评定（nutritional assessment）：是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。,合理的营养支持基于对病人正确的营养评定,19,临床检查,是通过病史采集和体格检查来发现营养素缺乏的体征。病史采集包括：膳食史、已存在的病理与营养素影响因子、用药
9、史及治疗手段、食物的过敏和不耐受性。体格检查包括：头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。（WHO专家委员会推荐）,20,人体测量指标,1、体重2、体脂储存状态 肱三头肌皮肤皱折的厚度（TSF） 3、肌肉蛋白的消耗情况 （1）臂肌围 （2）肌酐身高指数（CHI） （3）肌酐体重系数（CBWI） （4）肌酐身高比（CHR） 4、内脏蛋白 （1）血清白蛋白 （2）转铁蛋白 （3）视黄醇蛋白和甲状腺素结合前蛋白 5、免疫功能测定 （1）总淋巴细胞记数（TLC） （2）迟发性皮肤超敏反应（DSH）,21,营养不良的评定,人体测量指标体重：实际体重病前体
10、重100%肱三头肌皮肤皱折的厚度（TSF）： 标准值：1824岁组4.914.7mm（平均8.749mm） 2534岁组4.316.4mm（平均8.1mm）臂肌围：臂围(cm)-0.314TSF(cm)肌酐身高指数（CHI）：实际尿肌酐(mol)/24h/相同身高标准尿肌酐(mol)/24h100%,22,简 易 营 养 评 定 参 数,23,四、人体需要营养素,三大营养素葡萄糖脂肪乳剂氨基酸：含氮16%。无水蛋白质每6.25g含氮1g。三小营养素电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。微量元素10种：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴。维生素：水溶性9种，脂溶性4种。,非蛋白质热卡（NPC)
11、。,24,各年龄组在不同生理及病理状态下的营养需要量,25,五、营养支持途径(route),26,第二节 胃 肠 外 营 养,27,营养输注途径的改变,20世纪70年代，选择营养支持的“金标准”是“当病人需要营养时，首选是PN”。20世纪80年代，营养支持的“金标准”随之改为“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”。20世纪90年代，营养支持的“金标准”再次改为“当肠道有功能且能安全使用时，使用它”。当前，营养支持的“金标准”再次改为“全营养支持，首选肠内，肠内与肠外联合应用”。,28,一、概述,肠外营养（parenteral nutrition, PN) ：胃肠外营养包括周围静脉营养和中心
12、静脉营养。中心静脉营养也称为完全胃肠外营养（TPN) 。,29,二、适应症,理论上讲，凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人，都是肠外营养的适应证。强适应症：肠功能障碍: 消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能进行肠内营养的情况。重症胰腺炎。高代谢状态的危重症病人。严重营养不良。大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人。,中适应症：肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期营养治疗严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全病人,30,1986年2月上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，从而完全丧失了通过人体消化系统从食物中摄取营养的能力，成为我国第一位“不食人间烟火”的“无肠女”。,依靠全静脉营养维持生命6年之后
13、，1992年4月成功地生下了女儿蔡惟。蔡惟成为世界上完全依靠全静脉营养孕育的第一人，因此被载入吉尼斯世界纪录。2010年，蔡惟参加了高考，被北京外国语大学国际贸易专业录取。,31,三、禁忌症, 无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复 活希望者； 严重循环、呼吸衰竭或代谢紊乱需纠正者； 病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者； 病人一般情况好，只需短期肠外营养； 原发病需要立即手术者； 肠外营养并发症的危险大于可能益处者。,32,四、人体需要摄入的能量计算,基础能量消耗(BEE) 或基础代谢率(BMR) ：指人体在清醒、安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神等因素影响时的能量代谢率（k
14、cal/24h)，与性别、年龄、身高、体重有关。 测量通常在清晨未进餐以前，即晚餐后 12 -14 小时进行，以排除食物的特殊动力效应。,33, 静息能量消耗值（REE）,in cm）,REE是指人体进餐后 2 小时以上，在合适温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。同样与性别、年龄、体重、身高有关。 REE值一般较BEE高出10%左右。,34,活动因素AF 损伤因素IF 体温因素TF,卧床 1.2卧床+活动 1.25活动 1.3,无并发症病人 1.0术后或肿瘤 1.1骨折 1.2脓毒症 1.3腹膜炎 1.4多发性创伤，康复期 1.5 多发性创伤+脓毒症 1.6烧伤3050%
15、1.7烧伤5070% 1.8烧伤7090% 2.0,38 1.1 39 1.2 40 1.3 41 1.4,（1）实际能量消耗 REE1.75（同化因子） REEAFIFTF, 实际能量消耗计算,35,（2）临床实际计算每天中等需要热量方法,注：1kcal = 4.18kJ,以40-50kcal/(kgd)或167.2-188kJ/(kgd)计算，也可直接以40 kcal/(kg d )来计算。,36,1.葡萄糖,是肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡萄糖供给能量，补充葡萄糖100g/24h，就有显著的节省蛋白质的作用。1g葡萄糖可产热17.4kJ（4.17kcal）。优点：来
16、源丰富、制备方便、价格低廉；尿糖和血糖监测方便。缺点：大量高渗葡萄糖作为单一热源有害。主要表现为：静息能量消耗过多、CO2产生过多、脂肪肝、高糖高渗综合征、机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗,五、肠外营养制剂,37,新制剂概况：混合糖 葡萄糖:果糖:木糖醇（8:4:2） 转化糖 葡萄糖:果糖（1:1）。葡萄糖浓度较低，可减轻胰腺分泌胰岛素的负担；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白质合成，能达到最好的代谢效应。适用于糖尿病、手术后或糖耐量异常患者补充部分能量。,38,2. 脂肪,脂肪乳剂，以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂制成的乳剂，有良好的理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相仿。1g脂肪可产
17、热38.9kJ(9kcal)。容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整。与血液渗透压相当，可经外周静脉输注。含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱。可作为脂溶性维生素的载体，利于机体吸收利用。不经肾排泄，不存在经肾消耗能量的问题。,特点,39,脂肪乳的发展,40,常用脂肪乳剂：,长链脂肪乳（LCT)：碳链含16-20个碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平，可引起脂肪积聚。以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状内皮系统，在肝Kuffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫。,41,中链脂肪乳（MCT）：含6-12个碳原子，进入线粒体无需肉毒碱，易被大多
18、数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮效果好。不能供给必需氨基酸。快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷。有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2量和CO2产生量增加，快速输注对肺功能不利。,常用脂肪乳剂：,42,中链与长链混合脂肪乳剂：无神经毒性作用。无免疫抑制和升高血中胆红素作用。适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。新型脂肪乳剂：结构脂肪乳剂（力文）橄榄油脂肪乳（克林诺）鱼油脂肪乳（尤文 ）,将等摩尔数的LCT和MCT混合后，在一定的条件下，进行水解和酯化反应后形成的混合物，其中约75%为混合脂肪乳，即甘油所结合的三分子脂肪酸，既有长链脂肪酸（LCFA），又有中链脂肪酸（M
19、CFA），LCFA和MCFA呈随机分布；其余少部分为LCT和MCT。,常用脂肪乳剂：,43,3. 氨基酸,氨基酸是构成机体蛋白质的基本单位，是合成人体激素、酶类的原料。参与人体新陈代谢和各种生理活动，在生命活动中具有特殊作用。补充外源性支链氨基酸可减少肌肉分解，促进肝脏蛋白质合成，能在周围组织中代谢供能，有节氮效应。1g蛋白质可产热18.4kJ（4.4kcal）。氨基酸制剂是按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。,44,3. 氨基酸,平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，EAA：NEAA为1：13特殊型氨基酸：根据各种病变代谢改变所需，调整
20、某一或某些氨基酸量含量创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液（小儿氨基酸）肝衰用氨基酸注射液（复方氨基酸注射液(6AA) ）肾衰用氨基酸注射液(复方氨基酸注射液（18AA-N) ),45,4. 水、电解质,水的入量每天以2000ml为基础,尿量以每天10001500ml为基础。 成人主要电解质的需要量： 钾 60-80mmol/d 钠 100-120mmol/d 氯 100-120mmol/d 钙 5-10mmol/d 镁 7.5-12.5mmol/d 磷酸盐 15mmol/d。,46,5. 维生素,体内水溶性维生素并无储备，凡PN者均应常规加入。脂溶性维生素在机体有一定量的储
21、备，短期禁食行PN者可不必补充。,肠外营养支持每日供给量,47,6. 微量元素,对于长时间肠外营养支持的病人, 维持微量元素的平衡也是个重要的问题。微量元素的每日需要量: 铁 1.0mg 锌 2.9mg 铜 0.3mg 硒 0.118mg 碘 0.12mg 氟 1.5mg 锰 3.5mg 铬 0.05mg 钼 0.06mg。,48,热量kcal/(kg.d) 氮量g/(kg.d),正常需要 25 0.15中度应激 3035 0.20.3重度应激 4050 0.3,例：60kg体重中度应激者，需供总热量1800kcal，总氮量为12g。总液体量在3000ml左右。具体配方为： 25葡萄糖 500
22、ml；20脂肪乳剂 500ml；10葡萄糖 500ml；5糖盐水 500ml；7氨基酸 1000ml；8.23氨基酸 250ml；另加10KCl 5060ml(视血钾水平调节)、25MgSO4 6ml、10Ca-Glu l0ml、甘油磷酸钠 l0ml及水溶性维生素1支。,机体的热量和氮量需要,49,能量： 2030kcal/ kg 每1 kcal/kg给水量11.5ml 葡萄糖 24g/kg 脂肪 11.5g/kg氮量：0.10.25g/kg 氨基酸 0.61.5g/kg电解质：钠 80100mmol；钾 60150mmol；氯 80100mmol； 钙 510mmol； 镁 812mmol；
23、 磷 1030mmol。脂溶性维生素：A 2500IU；D 100IU；E 10mg；K1 10mg。水溶性维生素：B1 3mg； B2 3.6mg； B6 4mg； B12 5ug； 泛酸15mg； 烟酰胺40mg；叶酸400ug；C 100mg。微量元素：铜 0.3mg； 碘 131ug； 锌 3.2mg； 硒 3060ug； 钼 19ug； 锰 0.20.3mg；铬 1020ug； 铁 1.2mg。 总容量：1.5升，混合液中葡萄糖的最终浓度为10%20%。,肠外营养的成分配比（每日推荐量）,50,静脉营养液的配制,按拟订的各种营养素需要量，结合准备采用的输注方案，在层流操作台内进行配制
24、。 多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。 全营养混合液(TNA)或全合一(All-in-One)：将所有肠外营养日需成分(葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素)混合在一个袋内输注。 隔膜袋。,51,“隔膜袋”营养混合液,三种营养液由隔膜分隔，用前混合（卡文）。,葡萄糖 氨基酸 20%脂肪乳2400ml 1475ml 500ml 425ml1920ml 1180ml 400ml 340ml1440ml 885ml 300ml 255ml 每1000ml折合氨基酸24g，氮3.8g，脂肪35g，碳水化合物(葡萄糖)68g，总能量 720kcal，非蛋白热卡 62
25、0kcal。,52,“全合一”营养混合液的优点,减少操作过程，避免污染。容器密封，避免气栓。经外周静脉输注时渗透压应低于600mOsm/L。有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症。氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释提高了经外周输注的可能性。,53,六、肠外营养途径的选择,周围静脉经周围静脉中心静脉插管（PICC）中心静脉 短于14天的可经周围静脉输入，长期使用者或周围静脉条件差者可经中心静脉导管输入。 中心静脉导管输入常采用颈部穿刺锁骨下静脉或颈内静脉作上腔静脉置管途径。,54,七、肠外营养的并发症：,置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：Refeeding Syn
26、drome（再灌食综合症）,55,1.与置管有关的并发症,空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎，血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常,预防原则：插管：体位/病人配合/堵管/封闭穿刺器具输液：及时换液/接管牢靠拔管：压迫窦道35分钟,56,2.感染并发症,局部感染容易发现，处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症，现称catheterrelated sepsis （CRC，导管相关性脓毒症），比较严重，应及时处理,预防原则： 1.营养液及输液管道：严格检查，无菌操作，应用终末滤器、营养大袋（减少操作、不入空气、不利细菌生长）。2.环境：定期消毒灭菌。3
27、.体内感染灶：及时发现和治疗。4.预防肠源性细菌移位：谷氨酰胺的应用；尽早恢复肠道营养。,57,3.代谢并发症,糖： 高血糖高渗非酮性高血糖性昏迷； 低血糖氨基酸：血浆AA谱不平衡； 高氨血症脂肪：必需脂肪酸缺乏症； 肉毒碱缺乏； 脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏,58,4.脏器并发症（肝胆并发症）,一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制,预防原则：1. 减少非蛋白的热量2. 预防性应用抗菌药物3. 促进胆囊排空及胃肠 道正常功能活动4. 循环输入法5. 预防性胆囊切除术6. 补
28、充谷氨酰胺，尽早 恢复肠道营养。,59,5.再灌食综合症（Refeeding Syndrom）,指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死。原因：低磷血症、水钠潴留、钾镁等其他电解质缺乏、缺乏维生素（特别是硫胺素）、与糖及高容量TPN有关（高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症）、“管饲综合症”。,60,5.再灌食综合症（Refeeding Syndrom）,高危人群神经性厌食恶液质重度营养不良慢性酒精中毒肥胖而有大量体重下降禁食一周以上的应激和器官衰竭患者长期禁食长期静脉脱水疗法患者,预防原则：1.TPN从小量开始2.监测:电解
29、质、脉搏,61,第三节胃 肠 内 营 养,62,肠内营养,肠内营养（enteral nutrition,EN）：,63,肠粘膜屏障,肠道是体内最大的免疫器官，含有大量淋巴组织，能分泌IgA，产生免疫活性细胞，释放细胞因子和炎性介质。肠粘膜分泌的粘液，起润滑，屏障功能，是氧自由基清除剂。意义：筑起抵御入侵的肠粘膜屏障。化学屏障 消化液，消化酶免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液生物屏障 肠道原籍菌,64,肠内营养的优点,保护肠粘膜屏障,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便,65,肠内营养的局限性,营养物质经肠道消化吸收，至少要有0.
30、1m以上吸收功能良好的小肠。受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善。计算的营养不一定完全利用。,66,一、适应症,胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如：昏迷病人(脑外伤等)、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病症（非胃肠道疾病）等。 这类病人胃肠道功能基本正常，应尽量采用肠内营养支持。胃肠道功能不良者。如：消化道瘘、短肠综合征等。EN的应用可避免肠外营养所致的并发症,可防止肠屏障功能损害及细菌易位的发生。胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。如：糖尿病、肝肾衰竭者。,67,二、肠内营养制剂,要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短 肽
31、类：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(module diet)特殊应用膳食,68,二、肠内营养制剂,要素膳制剂：单体物质的混合物。营养全面、无需消化即可吸收、成分明确、不含渣或少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主。氨基酸为氮源的要素制剂：其特点为不需消化而直接吸收，适合于消化吸收功能有障碍的病人，如胰腺炎、胆道梗阻、广泛肠切除等；水解蛋白为氮源的要素制剂：只需很小消化即可吸收，可用于具有基本的消化吸收功能并向正常饮食过渡的病人。,69,二、肠内营养制剂,非要素膳制剂：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可
32、鼻饲，适用于胃肠功能好的患者匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者。整蛋白为氮源的非要素制剂：牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方。可行管饲，亦可口服。,添加膳食纤维的目的：避免肠粘膜萎缩保护肠道原藉菌，避免细菌易位补充小肠能量吸收的不足防止便秘和腹泻,70,二、肠内营养制剂,组件膳制剂：不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充。蛋白质组件糖类组件脂肪组件：LCT、MCT维生素组件矿物质组件,临床上根据病情的需要，将各种组件按比例加入到某一营养配方中使用。,71,二、肠内营养制剂,特殊应用制剂：婴儿应用要素制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂（治疗苯丙酮尿
33、症、槭糖尿症、组氨酸血症、酪氨酸血症、高胱氨酸尿症）,肺疾患用制剂创伤用制剂,72,73,74,三、肠内营养的实施,途径：经口摄入插管： 鼻胃管 鼻肠管 胃造口 肠造口,75,三、肠内营养的实施,投给方式：口服管饲： 分次投给 间歇重力滴注 连续输注重力 输液泵,76,临床肠内营养管路的使用原则,使用短时间（T4周）,内镜下经皮胃/肠造瘘术,非腹部外科手术,空肠造口术胃造口术胃减压空肠造口术,腹部外科手术,77,四、肠内营养的并发症,胃肠道并发症腹泻恶心、呕吐代谢并发症：水和电解质平衡紊乱脱水、高血钾、低血钾、低血钠。维生素缺乏必需脂肪酸缺乏 肝功能异常：某些要素饮食可能发生转氨酶增高。,78
34、,四、肠内营养的并发症,置管并发症：经鼻置管并发症：鼻翼部糜烂、咽部溃疡、声嘶、中耳炎等胃造口并发症：腹腔内感染 空肠造口并发症：造口管周围渗漏、内疝肠梗阻感染并发症：营养液被污染滴注容器或管道污染吸入性肺炎其他并发症：喂养管误入呼吸道而造成气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿等。,79,第四节临床营养支持疗法的近期发展,80,使用准则：肠内营养还是肠外营养？,肠外营养仅用于：胃肠道完全丧失功能时；胃肠道功能有限，需要补充时。,If the gut works，use it！只要胃肠道有功能，即使是部分胃肠道有功能，也要使用它！,81,临床营养支持的发展趋势,应用营养物质参与免疫调控，将是有前景的发展
35、方向。研究与调节激素的分泌，研究细胞因子与介质对代谢的影响，而不是单纯地研究营养底物的量、质与配比。向肠内营养支持方式转化，利用基因工程技术生产的生长因子或特殊营养物质可维持患者肠道的正常状态，即益生素。利用营养物质达到药物治疗的目的，而非单纯营养作用，如应用Gln、-3脂肪酸等。,82,临床营养支持的发展趋势,提供营养物质要满足蛋白质、维生素和微量营养物质的需要，而非仅满足热量的需要。抗氧化剂可改善患者在特殊情况下的预后，且可减少危重患者长时间的炎症反应。合适的剂量、使用的时间和人员的培训是安全、有效使用强效生长因子的必要条件。,83,一、生长激素（GH)在重症病人的应用,GH为合成代谢激素
36、， 可促进机体蛋白质的合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。对依赖机械通气呼吸的病人，GH可以提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间； 还可以促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合。注意：严重应激期的重症病人，感染未控制的重症病人和内稳态紊乱的重症病人避免应用。,84,二、谷氨酰胺（Gln）在重症病人的应用,Gln是机体内含量最多的游离氨基酸，肠粘膜细胞、淋巴细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540。Gln需要量明显增加，称为组织特殊营养素。肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d。,85,三
37、、精氨酸在重症病人的应用,应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成，促进生长激素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，促进蛋白及胶原合成。肠内营养可缩短住院时间，并可降低ICU住院时间；静脉补充量可占总氮量的2%3%（1020g/d）。精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。 严重感染患者不宜补充。,86,小结,临床营养疗法分为肠内营养和肠外营养支持；临床营养疗法是重危病人的综合治疗措施之一；临床营养是由中小分子营养素组成的；营养支持的内容包括三大营养素和三小营养素（氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素和电解质）。,
