1、内科学,内科学（第7版）,主编 王庸晋 宋国华,第三篇 呼吸系统疾病第七章 感染性心内膜炎（Infective endocarditis）,王庸晋 长治医学院附属和平医院,学习目标,掌握：感染性心内膜炎的临床表现及诊断依据熟悉：感染性心内膜炎的治疗和预防 了解：感染性心内膜炎的常见病因及发病机制能够对感染性心内膜炎患者进行诊断；能够在疾病不同的时期选择合理的治疗药物针对患者及高危人群进行健康教育；进行终身随访,内容提要,概述病因和病理临床表现实验室检查并发症诊断和鉴别诊断治疗,概 述,感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）：是心脏内膜表面微生物感染，伴赘生物形成的
2、一种感染性疾病。瓣膜为最常受累部位，赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞,感染性心内膜炎,根据病程可分为急性和亚急性根据获得途径，可分为卫生保健相关性、社区获得性和静脉毒品滥用性根据瓣膜材质又可分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎,分 类,感染性心内膜炎,特 征,急性感染性心内膜炎 病原体主要为金黄色葡萄球菌 多发生于正常瓣膜 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 中毒症状明显，感染迁移灶多见,亚急性感染性心内膜炎 病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌 主要发生于有器质性心脏病患者 病程数周至数月 中毒症状轻，感染迁移灶少见,特 征,病 因,链球菌和
3、葡萄球菌是目前最主要的病原菌急性患者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数病原体可能是肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌亚急性患者病原体最常见的是草绿色链球菌，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见的病原体,病 理,临床表现,全身表现：发热 、畏寒、乏力、食欲减退、体重减轻心脏杂音 80%85%的患者可闻及心脏杂音可出现新的病理性杂音或原有杂音出现明显变化主要为关闭不全的杂音，以主动脉瓣关闭不全多见,临床表现,动脉栓塞栓塞可发生在机体的任何部位脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢有右侧心内膜炎时，肺循环栓塞常见,临床表现,周围体征 瘀点：多见于锁
4、骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜指和趾甲下线状出血Roth斑：眼底可见中心发白的棉絮状出血区，即Roth斑Osler结节：分布于指或趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节Janeway损害：位于手掌或足底，直径14mm，无痛性小红斑或出血性斑点状改变,Roth斑,Janeway损害,临床表现,实验室检查,常规检验 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移红细胞沉降率几乎均升高尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎,实验室检查,免疫学检查 25%的患者有高丙种球蛋白血
5、症80%的患者出现循环中免疫复合物病程6周以上的亚急性患者中50类风湿因子试验阳性血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎上述异常在感染治愈后消失,实验室检查,血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗,实验室检查,血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法已用过抗生素者，停药27天后采血。培养阳性者，应做药敏试验以指导治疗。对于多次血培养阴性，且长期使用广谱抗生素者，应高度警惕真菌感染,实验室检查,超声心动图经胸壁
6、超声检查可检出5075的赘生物 经食管超声（TTE）可检出5mm的赘生物，敏感性高达95以上超声心动图未发现赘生物时并不能除外IE，必须密切结合临床感染治愈后，赘生物可持续存在,感染性心内膜炎超声心动图,实验室检查,心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿 X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎细菌性动脉瘤迁移性脓肿：多见于急性者，而亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒
7、性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，肾脓肿不多见,并发症,并发症,细菌性动脉瘤 约占35，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期。多无症状，为可扪及的搏动性肿块,诊 断,诊 断,血培养,超声心电图,诊 断,诊 断,诊 断,诊断依据 凡符合两项主要诊断标准 或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎 满足一项主要诊断标准和一项次要诊断标准，或三项次要诊断标准为疑似诊断,鉴别诊断,急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别 亚急性者
8、应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别,手术,抗风湿治疗,预防风湿活动复发,预防感染性心内膜炎,治疗,治 疗,抗生素治疗,外科治疗,抗微生物药物治疗：早期应用、充分用药、静脉用药；不明病原时，急性应用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌有效的广谱抗生素，亚急性应用针对大多数链球菌的抗生素；根据药敏选择抗微生物药物经验用药：急性者用萘夫西林、氨苄西林或庆大霉素；亚急性者选用青霉素、庆大霉素根据不同的病原菌选用合适的抗生素,治疗抗生素治疗,治疗抗生素治疗,治疗外科治疗,主要指征 因瓣膜功能不全致心力衰竭 尽管积极抗生素治疗情况下仍有持续败血症 反复发生动脉
9、栓塞,治疗外科治疗,次要指征脓肿、假性动脉瘤及1个或多个瓣叶破裂或瘘引起异常交通的征象表明局部感染扩散时对心脏结构破坏力大的不容易治愈的病原体感染，如真菌、布鲁菌和Q热病原体抗生素治疗后仍病因不明伴有心衰的急性左侧金黄色葡萄球菌性IE血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上的再发,治疗外科治疗,如果二尖瓣赘生物10mm、位置位于二尖瓣闭合的边缘或抗生素治疗下赘生物体积增大时应尽早手术治疗。右心系统IE预后较好。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时，必须手术治疗,发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后为晚期早期约1/2为葡萄球菌，其次为革兰氏阴性杆菌和真菌
10、。其中，表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌晚期以草绿色链球菌最常见；其次表皮葡萄球菌多见，其他有革兰阴性杆菌和真菌常累及主动脉瓣早期者常为急性暴发性起病，晚期以亚急性常见,人工瓣膜心内膜炎,本病预后不佳，难以治愈。应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长为68周任一用药方案均应加庆大霉素对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，应用万古霉素加利福平，开始的2周加庆大霉素,人工瓣膜心内膜炎,有瓣膜再置换适应证者，应早期手术。主要适应证为：因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭；真菌感染；充分抗生素治疗后仍有持续菌血症；急性瓣膜阻塞；X线透视发现人工瓣膜不稳定；新发生的心脏传导阻滞,人工瓣膜心内膜炎,多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌大多累及正常心瓣膜，其中三尖瓣受累占50以上急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。X线可见肺部多处小片状浸润阴影为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物所致的脓毒性肺栓塞亚急性表现多见于有感染性心内膜炎史者,静脉药瘾者心内膜炎,右心金黄色葡萄球菌的年轻患者预后较好，病死率在5以下左心瓣膜（尤其主动脉瓣）革兰阴性杆菌或真菌感染者预后不良对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌所致感染，用萘夫西林或苯唑西林，加妥布霉素其余用药选择与方案同自体瓣膜心内膜炎的治疗,静脉药瘾者心内膜炎,Thank You!,
