1、ACS的诊断和治疗,浙江大学医学院附属第二医院心内科鲁闻燕,什么是冠心病?,是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞,造成腔狭窄、闭塞, 影响循环血流,导致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病,动脉粥样硬化形成,动脉粥样斑块的形成与发展,10岁起,30岁起,40岁起,主要由脂质聚集生长,平滑肌 &胶原参与,血栓/出血,Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374,增厚的内膜,狭窄的管腔,脂质沉积,危险因素(可改变),糖尿病高脂血症高血压病吸烟体力活动减少其他：肥胖等,危险因素(不可改变）,遗传因素年龄性别冠心病家族史,
2、冠心病的临床分型,1. 无症状型（隐匿型）2. 心绞痛型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 3. 心肌梗死型 STEMI 急性冠状动脉综合症 NSTEMI (ACS)4. 猝死型5. 缺血性心肌病型,定义(Acute Coronary Syndrome, ACS),冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）,STE-MI和NSTE-ACS病理,急性冠脉综合征：共同的病理过程,脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力,猝死ST抬高心肌梗死,动脉粥
3、样硬化斑块,斑块破裂,血栓,阻塞性血栓,附壁血栓,斑块破裂，血栓形成，引发事件,分类,Acute Coronary Syndrome， ACS非ST段抬高型ACSST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死：ST Elevation Myocardial Infarction， STEMI,非ST段抬高型ACS,非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI不稳定性心绞痛：Unstable Angina Pectoris， UAP,ACS的分类,ACS的诊断,临床表现心电图心肌酶学其他：冠心病的危险因素等的评价,临床表现,胸痛：部
4、位、性质、持续时间、伴随症 状及诱发和缓解情况不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌痛、头痛等并发症表现心功能不全心律失常心源性休克,心电图,患者到达急诊后10min内完成12心电图 对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间隔510min监测ECG或持续12导联ST段监护，以发现早期STEMI下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联,心电图,需要注意的要点 （1）动态变化；（2）对应心肌节段的局部变化 新出现的左束支传导阻滞、胸前导联R波递增不足应警惕STE-ACS ST段抬高的导联数目与死亡率相关,心电图表现,NSTE-ACS表现为T波改变，和/或ST段压低0.05mV； STE-ACS表现为至少两个相
5、关联导联ST段抬高，和/或T波改变,到急诊室半小时后,常用心肌酶谱检测时间,心肌酶标记物,心肌酶标记物,UAP： 心肌酶谱正常或增高小于2倍NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍对于早期就诊病人，心肌酶谱正常应注意其是否在“空白时间窗”内 一旦诊断为STEMI，应尽早再灌注治疗，不必等待心肌梗死的生物学指标 系列的心肌酶谱监测可以用作再灌注治疗后再通的无创性指标,A,B,A,血管内超声波(IVUS)测量显示，冠脉造影发现的严重狭窄不是活动病变,B,冠脉造影,冠脉造影,冠脉造影,急性冠脉综合征的治疗,建立静脉通路，给氧和持续ECG监测 缓解剧烈胸痛，必要时镇痛治疗 硝酸酯类药物 抗血小板制
6、剂阿司匹林等 受体阻滞剂,非ST段抬高的ACS的治疗,抗栓治疗 肠溶阿斯匹林片氯吡格雷片肝素，LMWHGPIIb/IIIa 受体拮抗剂,非ST段抬高的ACS的治疗,早期介入治疗强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血 TnT/TnI升高,ST段抬高的ACS治疗,尽早开通，挽救心肌！ Time is Muscle Muscle is life,ST段抬高的ACS治疗,再灌注治疗药物溶栓直接PCI 再灌注治疗的目的尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注,STEMI的溶栓治疗,机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓 溶栓剂第一代：尿激酶和链激酶，
7、非选择性 第二代：rt-PA、APCAC和Pro-UK，选择性 t-PA的变异体和SAK，半衰期长,溶栓治疗适应症,持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解 两个或两个以上相邻导联ST段抬高或病史提示AMI和新发LBBB年龄75岁 时间180/110mmHg） 月前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变 创伤性或长时间（分钟）心肺复苏或大手术（周） 最近（周）内脏出血,相对禁忌症,不能压迫的血管穿刺 链激酶等药物的既往暴露史（尤其对2天）或既往过敏史妊娠 活动性消化性溃疡 正在使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越,溶栓前准备,立即予阿司匹林160325mg（300mg）和氯吡格
8、雷300mg 化验检查血常规：注意血小板计数和血型 凝血谱 电解质和肾功能 准备好抢救药物（肾上腺素、阿托品、利多卡因）和除颤仪,溶栓方案举例,Inj 0.9%NS 50ml +UK 150万U iv-vp 30min配合治疗 阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd静脉滴注UK12小时后皮下注射肝素7500U，每12小时一次，连续57d,溶栓后监测,胸痛症状有无缓解心电图 发病后 6、8、10、12、 16、 20小时查 CK、CK-MB 应用普通肝素时监测APTT/ACT，每4小时一次 有无出血征象,溶栓再通指标,直接指征：冠状动脉造影血流达到TIMI 23级者 间接指征 2小
9、时内，在ST段抬高最显著的导联ST段迅速回降 50% 2 3小时内胸痛基本消失 2 3小时内，出现再灌注性心律失常 血清 CK - MB酶峰提前在发病 14小时以内或CK16小时以内 2项或以上者考虑再通 ,但第 2与第 3项组合不能判定为再通,溶栓后常见并发症及处理,出血轻度出血 重度出血 危及生命部位的出血 再灌注性心律失常 再闭塞及处理 ：再次溶栓,溶栓治疗 STEMI 的不足,大冠状动脉的灌注不理想90分钟 TIMI 3级血流 60%微灌注不充分仅 50% 的病人受累组织血流达 TIMI 3级再闭塞发生率高住院期间再梗塞 4% ，3个月时再闭塞率 25% 颅内出血发生率高 - 0.5
10、1.0%75岁者未能得益治疗时间窗窄,直接PCI,发病12小时内，door to balloon 小于90min发病3小时内， door to balloon door to needle 小于1hMI 36内，伴有心原性休克18h内的小于75岁患者伴有严重心衰的患者（Killip 3级）,冠心病的二级预防,A: Antiplatelet and ACEI/ARBB: -blocker and blood pressure controlC: Cholesterol and Cessation of smokingD: Diet and DiabetesE: Education And Exc
11、ise,治疗,介入治疗 - 支架的广泛应用 - 药物洗脱支架 - 远端保护装置 - 冠状动-静支架 - 多支血管病变 - 左主干病变 年增长率25% 2000年155万 2005年240万,治疗,冠脉搭桥术 - 微创搭桥 - 不停跳搭桥 - 内乳动脉搭桥,PCI-经皮冠状动脉介入治疗,药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为5%。,PCI的发展进程,介入治疗史上的三座里程碑,金属裸支架植入术：再狭窄发生率约为30%。,单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达50%,PTCA原理,* 挤碎斑块 * 挤压和重新排列斑块 * 血管舒通,Stent原理,挤压和封住撕裂的斑块 修复动脉壁局灶性损伤 形成永久性支撑架 保持血管舒通,置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题,急性下壁心梗，右冠状动脉完全闭塞,正常的右冠状动脉造影 （左前斜位）,右冠状动脉完全闭塞的介入手术，钢丝通过闭塞处,球囊扩张,球囊扩张后动脉开通，仍有狭窄,冠脉支架,植入支架,右冠球囊扩张并支架植入，与手术前对比,PCI是冠心病治疗不可缺少的手段,正常冠状动脉造影,患者，男性，52岁高血压病史5年心电图：窦性心律，前壁ST-T改变,病 例,患者，女性，33岁反复胸痛半年心电图：窦性心律，下壁及广泛前壁ST-T改变,
