1、2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,压疮的预防及护理,叶碧琴,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,这是怎么了？,王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,1期,2期,3期,3期,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,压疮,学习内容及要求,掌握压疮的概念、预防、治疗及护理,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织破损和坏死,11-36,一、压疮的
2、概念,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,10KPa,6.7KPa,5.38.0KPa,人体小动脉端平均压力4.3KPa,二、压疮发生的原因,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化,压力持续时间压疮,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,二、压疮发生的原因,1.局部组织持续
3、受压(1)卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久(2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜2.潮湿对皮肤的影响皮肤经常受汗液、尿液、渗出液等刺激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组织破损3.全身营养不良全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,压疮的力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,垂直压力,知识拓展,是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力
4、超过3035mmHg，持续2h以上即可引起压疮,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,压疮的力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,摩擦力,知识拓展,病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，则易发生压疮,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,压疮的力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,知识拓展,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,2、潮湿对皮肤
5、的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,3、全身营养不良,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍。,原因,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,发生压疮的最主要原因是（ ）、局部组织受压过久 、病原微生物侵入皮肤组织、机体营养不良 、皮肤受潮、湿摩擦刺激。,问题,A,2018/7/21,护理学基础 13级
6、护理（1）班,三、压疮好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处,和体位有关,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,1、仰 卧 位枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,2、侧 卧 位耳廓、肩峰部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,3、俯 卧 位 耳廓、肩峰部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处 4、坐 位 坐骨结节 发生压疮的危险人群 老年人皮松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪委缩、变薄，皮肤易损性增加。肥胖者，过重的机体加大了承
7、受部位的压力。使用镇静剂病人，自身活动减少身体衰弱、营养不良，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。神经系统疾病者，如昏迷、瘫痪者。水肿病人，增加了对持重部位的压力。石膏固定病人，翻身、活动受限。大小便失禁病人，皮肤经常受到潮湿污物的刺激。发热病人，体温升高可致排汗增多。,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,一截瘫病人长时间仰卧最易产生褥疮的部位是（ ）、枕部 、肩部 、肘部 、骶尾部病人坐位主要受压点在（ ）、骶尾部 、坐骨结节 、足跟 、肘部,问题,D,B,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,局部组织长期受压,潮 湿 刺 激,摩擦力和剪切力,局 部 血 液 循 环,
8、营 养 的 摄 入,1、避 免,2、避 免,3、避免,4、促进,5、增进,压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。,11-41,（三）压 疮 的 预 防,四、压疮的预防及护理,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,六勤一好,勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换营养好,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,1.定期变换体位 解除压迫,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,3.正确使用石膏、绷带及夹板固定,2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡翻身时要请抬起患
9、者避免拖拉推等动作,四 压疮的预防（一）避免局部组织长期受压,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,翻身记录卡姓名：王晓 床号：5,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,协助病人更换卧位的间隔时间应根据（ ）A、病人要求 B、病情和受压情况 C、医嘱 D、家属的提议,问题,B,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,四压疮的预防 （二）避免潮湿刺激,大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,避免摩擦力和剪切力
10、协助病人翻身,避免拖、拉、推 半卧位时,应防止身体下滑使用便器时,不可硬塞、硬拉,11-44,四压疮的预防 （三）避免摩擦力和剪切力,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,四 压疮的预防 （四）促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动（ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩: (2)受压局部按摩 电动按摩器按摩 红外线灯照射 压疮早期-持续发红(30-40min不退),软组织损伤-,拇指指腹. 环形动作.由近压疮处向外按摩,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,四 压疮的预防 （五）增强营养的摄入,应
11、给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,四 压疮的预防 （六）健康教育,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,溃 疡 期,受压局部红、肿、热麻木或触痛,解除压力30 min，皮肤颜色不能恢复正常,受压表面紫红色,皮下产生硬结,表皮水泡形成,病人痛感,轻者,水泡扩大破溃,创面感染后脓液流出,浅层组织坏死溃疡形成;重者,脓液多,坏死组织发黑有臭味感染向深层扩展,11-45,五、压疮的分期及护理,分3期,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,骶尾部溃疡病变，可见骨面、
12、创面有臭味，病人有发热为（ ）、瘀血红润期压疮 、炎症浸润期压疮 、浅层溃疡期压疮 、坏死溃疡期压疮皮肤因水肿而变薄，出现水泡，是褥疮哪期发生的（ ）、瘀血红润期 、浅层溃疡期 、炎性浸润期 、坏死溃疡期,问题,D,D,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,临床表现,护理,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。,除去病因，加强护理，防止压疮继续发展1.做好六勤，加强营养2.红、紫外线照射,原则：,表皮,一、淤血红润期,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,护理,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎
13、性细胞浸润，渗出增加。,原则：保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小泡：减少摩擦，防止破裂感染使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射起消炎、干燥、促进血液循坏,皮下,二炎症浸润期,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,护理,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,浅度溃疡期：应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。,肌肉,原则：解除压迫,清洁创面,
14、去除坏死组织,促进肉芽组织生长,三、溃疡期,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,护理,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,坏死溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,三、溃疡期,肌肉肌腱骨骼,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,为预防压疮可选用哪种溶液局部按摩（
15、 ）A、75%乙醇 B、0.5%过氧乙酸 C、50%乙醇 D、0.1%醋酸炎性浸润期压疮护理要点是（ ）、增加局部按摩次数 、防止水泡破裂 、清洁创面、注意引流 、红外线照射压疮创面有感染可选用下列哪种溶液清洗（ ）、50%乙醇 、0.1%苯扎不溴胺 、1:2500呋喃西林 、0.9%氯化钠病人王某，男、45岁，截瘫，骶尾部有一创面，面积2cm1.5cm，深达肌层，有脓性分泌物，创面周围有黑色坏死组织，该创面应如何处理（ ）A、 用50%乙醇按摩创面及周围皮肤 B、用生理盐水冲洗并敷盖新鲜蛋膜C、暴露创面、紫外线每日照射1次 D、剪去坏死组织，用双氧水冲洗，置引流纱条在身体空隙处垫以软枕的作用是（ ）、架空受压部位 、降低局部皮肤所承受的压力 、减少皮肤受摩擦的刺激 、固定体位、安全防护、防止坠床,问题,C,B,D,D,B,2018/7/21,护理学基础 13级护理（1）班,作业,简述压疮的好发部位？简述预防压疮的主要措施？为什么长期卧床的病人易发生压疮？压疮分几期？各期的临床表现及如何护理晨间护理的内容包括那些？晚间护理的内容包括那些？常用的漱口溶液有哪几种？其适应症？发生压疮的危险人群包括那些？,
