1、中医外科学多媒体课件,河南中医学院第二临床医学院李恒喜,胃十二指肠的外科治疗,手术适应症,（1）有多年溃疡病史，且发作频繁，症状逐渐加重，经内科治疗无效，影响工作生活者。（2）慢性穿透性溃疡，症状明显者（3）溃疡伴反复消化道出血，经保守治疗出血不止者。（4）溃疡伴急性穿孔，经保守治疗无效者。,手术适应症,（5）溃疡伴机械性幽门梗阻者（6）临床上疑有恶变者（7）其他特殊的溃疡，如应激性溃疡、胰源性溃疡、胃肠吻合口溃疡等。,外科治疗方法,公认的外科治疗方法主要归纳为胃大部切除术和迷走神经切断术两大类（1）胃大部切除术（2）迷走神经切断术（3）全胃切除术,主要并发症及处理,（1）吻合口出血：行保守，
2、如无效，再手术。（2）腹腔内出血：腹腔内出血，多可从引流管内流出鲜血，并可出现严重的腹膜炎症状，甚至出现失血性休克，作腹腔穿剌和CT证实腹腔内出血立即行剖腹探查。（3）十二指肠残端瘘：证实后立即手术行腹腔，做十二指肠造瘘及空肠营养性造瘘等。,主要并发症及处理,（4）阻塞综合征：吻合口梗阻、空肠输入襻梗阻、空肠输出襻梗阻，经保守治疗无效者应手术台治疗。（5）胃瘫：主要是保守治疗，包括胃肠减压、加强营养支持，防止水、电解质和酸碱紊乱，促进胃肠动力药物应用等。（6）倾倒综合征：术中作吻合口大小要适中，不要过大，术后2-3个月提倡少食多餐，食物避免过甜，进食后平卧1520分钟。,主要并发症及处理,（7
3、）低血糖综合征：表现为无力、出汗、饥饿感，并伴有头晕、面色苍白等，进食或输注葡萄糖可缓解低血糖。（8）贫血及营养不良：术后少食多餐，注意饮食及营养搭配。（9）吻合口溃疡：选择适当的手术方法使胃酸降低到尽可能低的程度。（10）残胃癌：诊断较困难，且出现症状多属晚期，预后很差。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,临床表现1。症状（1）剧烈腹痛；突发，刀割样。很快波及全腹。（2）休克症状：（3）恶心呕吐；（4）全身情况：穿孔早期体温多正常，病人蜷屈不敢动，面色苍白、脉搏细速，6-12小时后，体温开始明显上升，常有脱水、感染、麻痹性肠梗阻、休克症状。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,临床表现2。体征（1）腹部压痛及腹肌
4、强直。（2）腹腔内积气积液：全腹压痛、反跳痛、板状腹，腹式呼吸减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，移动性浊音，肠鸣音明显减弱或消失。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,实验室检查及其他检查1。实验室检查：白细胞总数及中性粒C增高。2。X线检查：立位透视膈下有新月状游离气体。3。B超检查：可了解腹腔内渗液多少，有无局限性积液或脓肿形成，可为穿剌定位。4。可疑病例作腹腔穿剌。阳性者帮助诊断。,诊断与鉴别诊断,有,诊断,1。多数病人有溃疡病史，且近期有溃疡病活动症状。2。突发的持续性上腹部剧烈疼痛，迅速发展到全腹，并常伴轻度休克症状。3。检查时有明显的腹膜剌激征，肝浊音界缩小或消失。,鉴别诊断,1。急性胰腺炎：其
5、发病不如溃疡病穿孔急骤，腹痛多由轻到重，位于上腹部，向腰背部放射，早期腹膜剌激征不如溃疡病明显，无气腹征，血、尿淀粉酶增高，腹腔穿剌液可为血性。2。急性阑尾炎穿孔：溃疡穿孔时，漏出物可沿升结肠外侧沟流至右下腹，引起右下腹疼痛和压痛，易与急性阑尾炎的转移性右下腹痛相混淆。但急性阑尾炎的起病不是很突然，腹痛也是逐渐加重的，疼痛遥程度也较溃疡穿孔轻，体征以右下腹为甚，无气腹征。,鉴别诊断,3。急性胆囊炎：急性胆囊炎体征主要集中在右上腹，有时可触及肿大的胆囊，莫菲征阳性，无膈下游离气体，B超检查有助诊断。4。胃癌穿孔：其急性穿孔引起的手电内病理变化与溃疡穿孔相同，症状体征相似，术前难鉴别，甚至于术中也
6、难以确认溃疡已经癌变，或根本就是胃癌穿孔。,西医治疗,非手术治疗适应症,（1）穿孔小或空腹穿孔，就诊早，腹腔渗液少，无腹胀，一般情况好，感染中毒症状不明显，不伴有休克及重要脏器严重病变者：（2）单纯性溃疡穿孔，无合并出血、梗 阻、癌变或再穿孔等溃疡病的严重并发症（3）年龄较轻，溃疡病史不长，非顽固性溃疡（4）就诊时腹膜 炎症已有局限趋势者。,手术疗法适应症,（1）不适合非手术治疗患者。（2）经过非手术治疗 6-12 小时治疗，症状体征不见缓解者。,胃十二指肠溃疡大出血,临床表现1。症状 最常见的症状是呕血与黑便。2。体征 腹部体检一般仅有上腹部压痛，部分病人有胃脘部胀满感。肠鸣音活跃，通常不亢
7、进，半数病人体温轻度升高,胃十二指肠溃疡大出血,实验室检查及其他检查1。实验室检查：住院病人应定期做红细胞计数、血红蛋白及血球压积的测定，进行性下降的提示出血量渐增。2。纤维胃镜检查：可急诊做胃镜检查，能直接观察溃疡的部位、大小、深度，并可发现明显的出血部位，并可在镜下行电凝止血或局部用止血药止血。,诊断与鉴别诊断,有,诊断,有典型溃疡病发作史或过去检查曾证明有溃疡病的患者如果发生胃肠道出血，最大的可能是溃疡出血，绝大部分诊断可确立，结合纤维胃镜检查及实验室检查，可以明确诊断。,鉴别诊断,1。胃癌出血：纤维胃镜检查可见典型的恶性溃疡表现，活检可明确诊断，癌肿标记物检查明显升高提示癌肿存在。其发
8、病不如溃疡病穿孔急骤，腹痛多由轻到重，位于上腹部，向腰背部放射，早期腹膜剌激征不如溃疡病明显，无气腹征，血、尿淀粉酶增高，腹腔穿剌液可为血性。2。食道与胃底静脉破裂出血：有慢性肝炎、肝硬化病史突然发生出血且伴有腹痛提示出血来势凶猛，常以呕血为主，并很快出现失血性休克。,鉴别诊断,3。当干呕或呕吐后突然发生出血须警惕食道贲门部粘膜撕裂征（M-W）：食道裂孔疝也可引起大出血。4。急生胃粘膜出血：出血前有损伤、烧伤或严重感染病史，或者有长期服用激素者，应高度怀疑骨粘膜出血。5。胆道出血：有胆道病史者可出现周期性反复出血，呕血、便血均可发生但以便血为主，大多发生在胆绞痛缓解后，间歇期限约为一周左右。,
9、西医治疗,（一）内科紧急处理,（1）建立输液通道（2）应用止血药物（3）抗酸抗溃疡治疗（4）经胃管注入冰的生理盐水（5）经选择性动脉造成影栓塞止血（6）纤维胃镜下应用激光、电凝止血。,（一）外科治疗,1。急诊手术台的适应症：（1）急性大出血，短期出现休克征象者（2）反复多次出血，尤其近期反复大出血 （3）出血后经6-8小时内输血600-1000毫升，休克症状无好转或一度好转，但很快出现休克症状（4在内科严格治疗期间出现大出血者。（5）大出血合并有梗阻、穿孔或曾有梗阻、穿孔病史者。经选择性动脉造成影栓塞止血（6）患者年龄偏大(50岁以上，有高血压、动脉硬化及肝肾疾病，估计出血难以自愈者。（7）近
10、期限胃镜或钡餐检查证实溃疡位于胃小弯侧及十二指肠球部后壁，或检查发现溃疡基底部出血呈喷射状者。,（一）外科治疗,2。手术方式的选择（1）若病人耐受力良好，可考虑行根治性手术，即胃大部切除术，出血部位，溃疡病灶都切除，根治。（2）若病人情况很差难以忍受长时间性手术者，可切开胃前壁，出血点：“8”字结扎，不出血后，再缝合胃前壁。 （3）若病人耐受力尚可，但估计难以耐受胃大部切术可选择溃疡局部切除术，也可选择迷走N切断加幽门成形或胃空吻合及溃疡出血点缝扎术。,瘢痕性幽门梗阻,临床表现1。症状 早期是不完全性，渐出现食欲减退，恶心，上腹部饱胀或沉重感。 完全性梗阻：呕吐频繁，量大，为宿食，酸臭，不含胆
11、汁，呕吐后上腹饱胀感减轻，腹痛消失，过一段时间性又出现呕吐，全身情况逐渐恶化，消瘦及脱水明显。2。体征 由于患者不能进食，消瘦，脱水，故有严重营养不良,胃十二指肠溃疡大出血,实验室检查及其他检查1。实验室检查：血液浓缩，血清钾、氯化物和血浆蛋白均低于正常，二氧化碳结合力和非蛋白氮增高，尿比重升高，偶可见尿酮。2。X线钡餐检查：3。纤维胃镜检查,诊断,根据长期的溃疡病史及典型的胃潴留症状结合实验室检查和X线钡餐检查等，多能做出诊断。,鉴别诊断,1。痉挛性和水肿性幽门梗阻：常为间歇性，有溃疡病的疼痛发作，中有呕吐，但不剧烈，亦无胃扩张，呕吐物中多无宿食，多为当日食物。2。胃癌所致幽门梗阻：可有恶性
12、肿瘤的全身症状及癌胚抗原标记物的异常，钡餐、胃镜、活组织检查可助诊断。,鉴别诊断,3。十二指肠球部以下梗 阻性病变：如胰头壶腹部肿瘤压迫十二指肠引起梗阻多有阻塞性黄疸，CT检查可见该部有占位和浸润；十二指肠肿瘤所致梗阻常有血便，肠系膜上动脉压迫综合征可有呕吐，但一般不为宿食，呕吐物中有胆汁，钡餐检查可确定梗阻部位，病人在餐后俯卧1530分钟后可使食物通过而使症状缓解。,西医治疗,手术治疗,1。手术前处理（1）胃肠减压（2）洗胃 （3）补充血容量、纠正水、电解质代谢紊乱（4）降低胃酸分泌（5）肠外营养支持2。手术方式：目前仍以胃大部切除为主，也可选用迷走N干切断加胃窦部切除。全身情况差的患者或老年患者可做胃空吻合加迷走N干切断术,中医辩证论治,1。脾胃虚寒温中健脾，和胃降逆丁香散加减2。痰湿阻胃涤痰化浊，和胃降逆导痰汤加减3。胃中积热清泻胃热，和中降逆大黄黄连泻心汤加减4。气阴两虚益气生津，降逆止呕麦门冬汤加减,
