1、1,机械通气那些事儿入门基础篇,山东省立医院 重症医学科孟玫,2,内容提要,回顾历史气道生理参数概要情景演练,3,回顾历史,铁肺。,4,1928年首次使用铁肺。1933年芝加哥世博会展出的铁肺,回顾历史,5,回顾历史,脊髓灰质炎在纽约爆发, “铁肺”呼吸辅助装置应运而生。连接泵的密闭铁盒子密封着病人的身体,头部伸在外面。铁肺内的压力变化可使胸腔有规律地扩张，把空气输入和排出病人的肺部。,6,现代的呼吸机,7,真理总是朴素的,8,机械通气那些事儿说难也难说不难也不难熟悉基础先从打地基开始,9,上呼吸道,10,呼吸肌,11,膈肌,呼出气体,吸入气体,12,呼气,吸气,13,气道生理,肺脏的结构：主
2、支气管细支气管肺泡毛细血管肺动脉肺静脉,14,15,16,常用英文缩写-解释,C - complianceCrs - compliance of respiratory systemCw- chest wall complianceCL - lung complianceCMV - continuous mandatory ventilation,DEAN R. HESS, ROBECT M. ESSEVTIALS OF MECHANICAL VENTILATION,17,常用英文缩写-解释,I:E ratio- inspiratory : expiratory ratioPplat- end
3、-inspiratory plateau pressureTE- expiratory timeTI- inspiratory timeVT- tidal volumePIP- Peak inspiratory pressure,DEAN R. HESS, ROBECT M. ESSEVTIALS OF MECHANICAL VENTILATION,18,呼吸力学,顺应性：C - compliance （单位压力下容积的变化） 表示空腔器官的可扩张性 包括： 呼吸系统、胸壁 和肺顺应性,19,呼吸系统顺应性（Crs）： C= V/ P=潮气量/(Pplat-PEEP)正常值：100ml/cmH
4、2O机械通气时可能因仰卧或办坐位以及微小的肺不张而下降至50-100ml/cmH2O呼吸系统顺应性由胸壁和肺的顺应性组成。,20,胸壁顺应性(Cw) 可通过被动吸气时食管内压力（胸腔内压）的改变来计算正常值为200ml/cmH2O,21,肺顺应性(CL) 可通过跨肺压计算 指肺泡压（Pplat）与胸腔内压（食管压力）的差值。 正常值100ml/cmH2O,22,顺应性 静态 动态 如何测量,23,静态呼吸系统顺应性：PIP、Pplat,Jubran A. Advances in respiratory monitoring during mechanical ventilation. Ches
5、t 1999; 116:1416-1425,24,Jubran A. Advances in respiratory monitoring during mechanical ventilation. Chest 1999; 116:1416-1425,25,波形的变化能告诉我们什么？,Jubran A. Advances in respiratory monitoring during mechanical ventilation. Chest 1999; 116:1416-1425,26,机械通气的目标,人机同步提供合适的肺泡通气设置适合的压力,使用并且控制机器， 从了解机器开始。,27,
6、基本参数概要,触发参数(Trig. Sensitivity)一个呼吸周期：从控制吸气开始1 呼吸由呼吸机触发时触发参数为时间2 呼吸由患者触发，呼吸机监测压力变化（压力触发）或流量变化（流量触发）,28,触发参数(Trig. Sensitivity) 设置触发灵敏度以避免患者呼吸做功过多，同时也可防止误触发。 触发压力灵敏度：0.5-2 cmH2O 流量触发灵敏度：2-3 L/min,29,30,31,PEEP( positive end-expiratory pressure) 意义：保持肺泡复张、改善氧和、减少肺内分流、改善肺顺应性Auto-PEEP: end-expiratory alv
7、eolar pressure above set PEEP levelPEEPtot: total PEEP,32,33,PEEP is “good” for left ventricular function: Decreases preload. Decreases afterload. Improves pulmonary compliance and therefore decreases work of breathing.PEEP is “bad” for right ventricular function Increases RV afterload,Paul Ellis Ma
8、rik. Handbook of Evidence-based Critical Care,34,Indications for PEEP Cardiogenic pulmonary edema Acute lung injury and ARDS Postoperative patients Prevent basal atelectasis in morbidly obese patientsContraindications Bullous lung disease and emphysema Unilateral lung disease (relative contraindicat
9、ion),Paul Ellis Marik. Handbook of Evidence-based Critical Care,35,控制变量在整个吸气相保持恒定并与呼吸阻力无关。最常见的控制变量：容量控制压力控制,36,容量控制通气 潮气量恒定 吸气时间由吸气流量、吸气气流波形和潮气量决定 保证分钟通气量,37,38,39,吸气流速波形：,40,41,压力控制通气气道压力保持恒定潮气量变化设定吸气时间,42,容量控制压力控制,容量控制,压力控制,Which is the better ?,43,静态呼吸系统顺应性比较压控和容控,Intensive Care Med 2004; 30:576-
10、579,44,机械通气时的呼吸类型自主呼吸：患者触发和切换指令呼吸：呼吸机触发或切换,45,通气模式,A/C 所有呼吸，均按照呼吸机设置的潮气量或压力进行。 A/C模式允许患者改变呼吸频率，但不能改变呼吸机触发后的呼吸方式。,46,47,同步间歇指令通气（SIMV） 指令通气之间，患者可进行自主呼吸 自主呼吸可得到压力支持 患者的吸气力量在指令通气和自主通气时可能相同，所以认为SIMV模式下患者在指令通气时得到休息而在自主呼吸时得到锻炼的说法并无根据。,48,49,50,51,52,压力支持通气（PSV） 所有呼吸均为自主呼吸 只有当患者有吸气努力时，呼吸机才会给予通气，必须设置合理的窒息报警
11、。 当吸气流量下降至预设水平，呼吸机切换至呼吸相 若患者主动呼气，呼吸机可进行压力切换至呼气相,53,54,持续气道正压（CPAP）呼吸机不提供吸气辅助仅对气道施加一定的正压,55,主要用在无创通气或撤机的时候,56,压力调整容量控制（PRVC）、Autoflow 和VCtServo: PRVCDraeger: AutoflowP-B840:VCt压力控制时间切换的通气（压力控制）,57,APRV 在CPAP下增加肺泡通气,58,我，不是大侠不是大虾初出江湖，如何应对？,“最佳”通气模式 有木有？“最安全的”通气模式 有木有？“最合理”的通气模式 如何设定？,BEST?,Modes?,59,情
12、景演练新手上路 呼吸机的具体设置,60,呼吸机的具体设置,呼吸机的准备 管道连接 电源 气源 模肺,会动口也要会动手艺多不压身,61,呼吸机的具体设置,了解病人的基本情况 既往史 现病史 生命指征 血气分析 听诊查体 胸片,62,呼吸机的具体设置 参数设定五步法,潮气量理想体重（PBW）男性： PBW=50+2.3X（身高-60）女性： PBW=45.5+2.3X（身高-60） 设置潮气量： 6-10ml/kg,A 定多少,63,呼吸机的具体设置 参数设定五步法,呼吸频率 15-25次/分钟,B 定快慢,64,呼吸机的具体设置 参数设定五步法,吸呼比（I:E) 通常情况下，呼气应该比吸气时间长
13、 I:E=1:1.5-2 反比通气,C 定时间,65,呼吸机的具体设置 参数设定五步法,FiO2 开始机械通气时，FiO2为1.0 FiO2不能降至0.60以下，提示存在分流（肺内或心内）,D 定浓度,66,呼吸机的具体设置 参数设定五步法,PEEP 开始机械通气应给予一定的PEEP：至少 5cmH2O “最佳”PEEP：OUT 适宜的PEEP：IN,E 定压力,67,小结Points To Remember,基本气道生理：气道阻力、顺应性基本参数：参数和模式呼吸机设置五步法：A、B、C、D、E,68,Initial SettingsModes: AC (Vol controlled) or
14、AC (pressure controlled)Vt: 6-8ml/Kg/PBWRR: 10-18 bpmFiO2: 100%PEEP: 5 cmH2O,Adjust RR to achieve PH=7.2(not to exceed 35 bpm),If Plat 30Dec Vt to 5 or 4 ml,Vt Range 6-8 ml/Kg PBWPlateau goal=7.20PaO2: 55-80SaO2: 88-94%,Titrate FiO2,FiO2 50%And ALI/ARDS,Consider APRV,Perform PflexSet PEEP 2cm above
15、Lower IPIF unidentifiable, set PEEP 10-12 cm H2OOr use PEEP/FiO2 table,PEEP FiO2 TableFiO2: .3 .4 . 4 .5 .5 .6 . 7 .7 .7 .8 .9 .9 .9 1.0PEEP: 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24,Standard Ventilator Protocol,Paul Ellis Marik. Handbook of Evidence-based Critical Care,69,CLINICAL PEARLS,Monitor ti
16、dal volume and plateau pressure in all patients undergoing mechanical ventilation.PEEP is required to improve oxygenation in patients with a large shunt.Patients tolerate permissive ventilation (PH7.2) with “low” saturations (85-90%) just fine; do not kill them with the ventilator.Consider an “early” tracheostomy.,Paul Ellis Marik. Handbook of Evidence-based Critical Care,70,与您分享,有一天清晨，沐浴后的释迦牟尼对着自己的石像鞠躬敬拜。 旁边的弟子看到这一幕，都感到诧异： “师傅，您的像，是弟子们敬拜用的，为何您亲自敬拜?” 释迦牟尼轻轻一笑：“求人不如求己。”,71,谢谢您的参与和聆听！,
