1、诊断学实训,医学院2014.8,实训二,胸廓和肺部检查,一、目的要求,1.熟悉胸部的表面解剖标志。2.了解正常胸廓形态。3.学会肺部视、触、叩、听诊检查方法及顺序并认识其正常状态。4.掌握肺部叩诊方法并能区分清音、浊音、实音、过清音及鼓音。5.掌握三种呼吸音的特点及正常分布。,二、实训用物,听诊器、棉毯、心肺听诊仪、直尺,三、实训内容及方法,胸廓检查,胸部体表标志及分区胸壁、胸廓与乳房,胸部体表标志及分区 骨骼标志(前面),锁骨胸骨胸骨柄 胸骨体 剑突 第二肋软骨附着处 支气管分叉处胸骨角(Louis角)心房上缘 第四胸椎水平肋骨和肋间隙 上下纵隔交界处,胸部体表标志及分区 骨骼标志(背面),
2、脊柱棘突 低头最突起处 第七颈椎棘突 肩胛骨 肩胛岗 肩胛下角相当于第七或第八肋骨 肋脊角第12肋下缘与脊柱外缘的交角,胸部体表标志及分区 胸部七条线,前正中线锁骨中线腋前线腋中线腋后线肩胛线后正中线,胸部体表标志及分区 胸部四窝和背部四区,胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝腋窝 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区 肩胛区,胸壁检查(一),胸壁静脉曲张 上腔或下腔静脉回流受阻 导致侧枝循环建立所引起 通过检查血流方向来判定,胸壁静脉曲张血流方向检查,血流方向自上而下 上腔静脉回流受阻 血流方向自下而上 下腔静脉回流受阻,胸壁检查(二),皮下气肿握雪感及捻发感(音)胸骨压痛叩击痛血液病(白血病)局部膨隆肋骨骨折
3、 胸壁肿瘤 婴幼儿心脏增大,胸壁检查肋间隙改变,凹陷或变窄（胸内容积缩小） 吸气时凹陷大气道阻塞 一侧变窄凹陷肺不张 胸膜粘连膨隆或增宽（胸内容积增大） 呼气时膨隆肺气肿 支气管哮喘 一侧膨隆或增宽胸腔积液 气胸,胸廓形态,正常形态 前后径:横径1:1.5形态异常 扁平胸 桶状胸 佝偻病胸 鸡胸 串珠胸 漏斗胸 肋膈沟 局部变形 膨隆 凹陷,乳房检查视诊,正常乳房 对称 半球形不对称 增大炎症肿瘤 缩小发育不良皮肤改变 发红炎症 桔皮样水肿癌肿乳头异常 回缩发育异常 肿瘤 分泌物乳腺导管病变,乳房检查触诊方法,检查手法 用指腹或手掌尺侧轻轻平压在乳房上滑动触摸检查顺序 先健侧后患侧 外上外下
4、内下内上,乳房检查触诊异常改变,包块 部位（钟点方位与乳头距离） 大小（长 宽 厚） 边缘 硬度 压痛 活动度（与皮肤胸壁有无粘连）淋巴结增大 腋窝 锁骨上窝,乳房检查异常改变的临床意义,常见病变 急性乳腺炎 乳腺囊性增生(纤维囊性乳腺病) 乳腺肿瘤 (乳腺纤维瘤 乳腺癌) 男性乳房增生,肺部（胸膜）检查,肺部视诊肺部触诊肺部叩诊肺部听诊,,肺和胸膜,体位顺序,先上后下先前后侧最后后背左右对比,,视 诊,呼吸运动呼吸频率 、节律及深度,,一、呼吸运动,（一）呼吸类型 正常：胸式呼吸兼有腹式呼吸 临床意义：胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强胸部疾患腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强腹部疾患反常呼吸见于多发性肋骨
5、、肋软骨骨折或胸骨骨折（二）呼吸运动 增强 代偿 减弱各种胸部疾患,,二、呼吸频率、节律、幅度,呼吸过速 24次/分呼吸过缓 12次/分呼吸深度变化 浅快呼吸 深快呼吸 深慢呼吸(kussmaul呼吸),,潮式呼吸 Cheyone-Stocks 呼吸 间停呼吸Biots呼吸,,呼吸频率、节律、幅度,断续呼吸（抑制性呼吸） 叹息样呼吸,,触 诊,胸廓扩张度 语音震颤(触觉语颤) 胸膜摩擦感,一 胸廓扩张度,也称胸廓呼吸动度 正常人 两侧对称 一侧胸廓扩张度受限 见于胸膜疾病 大量胸腔积液 大量气胸 胸膜增厚 肺不张 肺实变,,胸廓扩张度,,病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传
6、到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤,语颤示意图,语颤检查方法示意图,二 语音震颤,,语音震颤,影响语音震颤主要因素 1、发音 发音强、音调低发音弱、音调高 2、气管、支气管是否通畅 距气管、支气管距离近的区域语颤增强 3、胸壁传导是否良好 固体液体气体,,,生理性语颤改变,男性女性，成人儿童，瘦者胖者前胸右上部左上部； 前胸上部下部； 后胸下部上部； 肩胛间区的语颤较强,,语音震颤,减弱或消失见于：支气管阻塞肺气肿胸腔积液或积气严重胸膜肥厚胸壁皮下气肿及水肿,增强见于： 肺实变 巨大空洞压迫性肺不张,,肺炎实变,,胸腔积液,,肺 气 肿,,三、胸膜摩擦感 胸膜腔,,胸膜摩擦感
7、,产生机制 正常人无胸膜磨擦感，当胸膜有炎症或肿瘤浸润时，因有大量纤维蛋白沉着，胸膜失去正常的润滑状态，变为粗糙不平，当深呼吸时，壁层和脏层磨擦，可在胸壁上触到一种颤动感觉，触到胸膜磨擦感时，也可听到胸膜摩擦音手法：双手前下侧胸壁 ，深吸气时更明显见于：胸膜炎早期及恢复阶段,肺部叩诊方法与内容,叩诊方法 间接叩诊法（指指叩诊法）也可先用直间接叩诊法大致估计，以后再用间接叩诊法叩诊顺序 自上而下 先前胸再側胸（沿肋间叩 ）后背部（水平叩）由外向里 两侧对比叩诊内容 听叩诊音 叩出肺界： 肺上界、肺前界、肺下界及肺下界移动度,(二)正常胸部叩诊音正常肺叩诊音为清音。,肺部叩诊肺部叩诊音,正常 人
8、肺部呈清音 与邻近脏器重叠呈浊音(相对) 下上 左右 前胸后背 影响因素叩诊音强弱的变化 受肺内含气量和胸壁厚度的影响 异常情况 过清音 鼓音 浊音 实音,肺部叩诊病理性叩诊音,过清音 肺含气量增多肺气肿 鼓音 肺含气量增多 肺空洞 胸膜腔有气体气胸浊音及实音 肺含气量减少肺实变 肺肿瘤 肺不张 胸膜胸壁增厚胸腔积液 胸膜肥厚,肺部叩诊叩肺界,肺上界(肺尖宽度 Kronig峡) 正常值宽4-6cm 临床意义增宽肺气肿 缩小肺结核 肺肿瘤肺前界(心脏绝对浊音界) 正常值右侧胸骨线 左侧胸骨旁线(46肋间) 临床意义增宽心脏大 缩小肺气肿,肺部叩诊叩肺界,肺下界正常值锁骨中线 第 6 肋间 腋中线
9、 第 8 肋间 肩胛线 第10肋间临床意义上移肺不张 肺纤维化 大量腹水下移肺气肿 腹腔内脏下垂 (胸腔积液及气胸叩不出)肺下界移动度正常值 移动范围 68cm临床意义减弱（4cm） 单侧肺不张 胸膜粘连 双侧肺气肿 肺纤维化,4.肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。,正常人肺下界移动度68cm。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。,叩诊注意事项,(1).叩诊时应用腕关节而非肘关节的运动(2).板指要紧贴被检部位， 其它手指稍微抬起，勿与体表接触(3).叩诊指与板指方向垂直(4).叩击力量均匀稳定(5).结合叩诊音和震动感综合判断(6).双侧对比,听诊,（一）
10、正常呼吸音1.支气管呼吸音(bronchial breath sound)音调高，音响强。呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近。,2.肺泡呼吸音(vesicular breath sound)音调较低，音响较弱。吸气音比呼气音音响强、音调较高且时间较长。听诊部位： 除另两种呼吸音部位外的其余部位。,3.支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound) 又称混合呼吸音，兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。听诊部位： 胸骨两侧第1、2肋间， 肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖。,三种正常呼吸音特征的比较
11、,特征 支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音,强度 响亮中等 柔和,音调 高 中等 低,吸:呼 1:31:1 3:1,性质 管样 沙沙声，但管样 轻柔的沙沙声,正常听 胸骨柄主支气管 大部分肺野诊区域,(二)异常呼吸音(abnormal breath sounds)1.异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失可见于气胸、胸腔积液、胸膜肥厚、肺不张和膈肌麻痹等。(2)肺泡呼吸音增强见于发热、代谢亢进，贫血和酸中毒等，或一侧肺或胸膜病变，对侧代偿增强。,2.异常支气管呼吸音亦称管样呼吸音。 常见于：肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等。3.异常支气管肺泡呼吸音见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎
12、初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。,(三)啰音(rales),呼吸音以外的附加音(adventitious sound) 1.湿啰音(moist rale)又称水泡音(bubble sound)。特点：断续短暂，于吸气相尤其吸气终末较为明显。 部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。,湿啰音的分类 粗湿啰音(coarse rales)又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。中湿啰音(medium rales)：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎和支气管肺炎
13、等。,细湿啰音(fine rales)又称小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。捻发音(crepitus)：是一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末期听到。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。,2.干啰音(dry rales/rhonchi)特点：持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高。吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显强度、性质和部位易变。,(2)干啰音的分类1）根据音调分类：高调干啰音(sibilant rhonchi)：音调高，多起源于较小的支气管或细支气管。 低调干啰音(sonorous rhonchi)：又称鼾音。音调低， 多发生于气管或主支气管。,2）根据部位分类： 弥漫性干啰音：见于慢性支气管炎、支气管哮喘、 阻塞性肺气肿、心源性哮喘等。 局限性干啰音：见于支气管内膜结核、 肺癌、支气管异物等。,(四)语音共振,注意两侧对比语音共振增强语音共振减弱,(五)胸膜摩擦音(pleural friction rub),吸气末与呼气初明显，屏住呼吸消失，深呼吸增强。最常听到的部位是前下侧胸壁。闻及胸膜摩擦音，应考虑胸膜炎症。,Thank You !,Your Business Company slogan in here,,
