1、异位妊娠,（ectopic pregnancy）贾汪人民医院 妇科病区,查房内容,异位妊娠相关知识,病例介绍,护理计划,小结,正常妊娠,【概念】,当受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕（extrauterine pregnancy）,01,输卵管妊娠(tupal pregnancy),03,腹腔妊娠(abdominal pregnancy),卵巢妊娠ovarian pregnancy),04,阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy）,05,宫颈妊娠（cervical pregnancy）,异位妊娠包括：,02,腹腔妊娠 阔韧带妊娠 卵巢妊娠 宫颈妊娠 间质部
2、妊娠 峡部妊娠 壶腹部妊娠 伞部妊娠 输卵管妊娠,异位妊娠与宫外孕稍有差异宫外孕包括：子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。子宫残角妊娠（pregnancy in rudimentary horn）,异位妊娠发生率,异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。而且现在异位妊娠与正常妊娠之比，发生率呈上升趋势，国内由1970年1：167322升高到1989年1：5693。以输卵管妊娠为最常见，占95%左右,异位妊娠发生率,输卵管妊娠占异位妊娠的95%， 壶腹部多见，占78%， 峡部占25%， 间质部、伞部少见。,1、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎） 2、输卵管手术
3、所致解剖和生理的改变 3、输卵管发育不良或功能异常 4、助孕生殖技术 5、放置宫内节育器，避孕失败发生率较大 6、其他 输卵管因周围肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）子宫内膜异位症,【病因】,【病理】,输卵管妊娠的特点管腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长发育，常有以下结局：流产破裂陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠子宫的变化,1、输卵管妊娠流产(tubal abortion) 多见于输卵管壶腹部妊娠、812周妊娠时。,输卵管妊娠的特点,2、输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy) 峡部妊娠、孕6周左右 壶腹部 8周 间质部多在孕1216周左右破裂，类似于子宫破裂，短时间内大量出血而休
4、克,输卵管妊娠的特点,3、陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂后，长期反复内出血，形成的包块不消散，血肿变硬并黏连，临床上称陈旧性宫外孕。4、继发性腹腔妊娠 胚胎排入腹腔或阔韧带内，偶尔有存活，若存活的胚胎的绒毛组织重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发腹腔妊娠,输卵管妊娠的特点,子宫的变化,宫体略大、软、子宫内膜呈过度分泌期变化。,症状体征辅助检查,诊断,一、症状,1、停经 2、腹痛伴出现肛门坠胀感 3、阴道流血 4、晕厥与休克 5、腹部包块,【临床表现】,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂
5、时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克 因腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,症状,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或
6、破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,二、体征,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。,三、辅助检查,后穹隆穿刺：腹
7、腔镜检查：,三、辅助检查,具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症：如急性胃肠炎等,鉴别诊断,有无停经史腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降，WBC是否升高-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果,如何鉴别,一、手术治疗：（一）手术方式有三种 1、根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者、手术切除输卵管 2、保守手术：适用于有生育要求年轻妇女、伞部妊娠可将妊娠产物挤出、壶腹部行输卵
8、管切开，峡部行病变阶段切除及断端吻合。 3、腹腔镜（二）手术治疗中注意的问题 1、积极纠正休克 2、迅速开腹找到出血部位迅速止血,处理,二、非手术治疗：输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG的同时进行非手术治疗三、药物治疗 1、指征：（1）无药物治疗禁忌症；（2）输卵管妊娠未发生破 裂或流产；（3）输卵管妊娠包块直径4cm；（4）血HCG2000U/L；（5）无明显内出血。 2、治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手术。,处理,四、介入治疗五、米非司酮六、防治感染 保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会
9、阴垫 注意床边隔离，用物严格无菌 指导高蛋白、高维生素饮食 遵医嘱静脉营养，纠正贫血，应用抗生素,处理,非手术治疗方案,MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kgd），肌注，5天为一个疗程。 用药后4天和7天复查HCG，下降 15，应重复剂量治疗。,中西医结合活血化淤治疗,期待疗法：疼痛轻微，出血少，随诊可靠无输卵管破裂的指征血HCG低于1000U/L，且继续下降输卵管包块3cm或为探及包块无腹腔内出血宫颈妊娠及残角子宫妊娠,3,2,1,异位妊娠相关知识,病例介绍,护理计划,小结,查房内容,患者资料,患者：隋艳艳、女、28岁.住院号：11558239。停经54天，彩超示右附件区异常回声一天。于20
10、16-11-11 15:30来院就诊。 患者已婚性生活正常，平素月经规则，LMP2016-09-17，停经后自测尿TT阳性，无腹痛，无阴道出血，于11-07市妇幼保健院彩超示内膜厚宫腔内未见明显胚囊声像，未予重视，今再次复查彩超示内膜厚2.4cm,右附件区混合结节回声：宫外孕？查血HCG 24613mIU/ml,拟“异位妊娠”收入院。月经史中等量，无血块，痛经。生育史：1-0-2-1.，无产后出血，产褥感染史，有流产刮宫史，末次流产时间2015年。,患者资料,辅助检查:妇科彩超(2016-11-11本院):子宫大小约9.5cmx7.6cmX6.8cm,肌层回声尚均匀,内膜共厚约2.4cm,宫腔
11、内未见明显异常回声.右侧卵巢大小约3.3cmx2.9cm.左侧卵巢大小约3.4cmx2.2cm，盆腔未见明显积液.尿妊娠试验:阴性.,患者资料,入院查体：T:36.7 P:82次/分 R19次/分 BP:120/80mmhg 神志清楚，予完善辅助检查及术前准备，于2016-11-11 17：30在腰麻下行右侧输卵管切开取胚术。术后六小时流质，第二天后普食，留置尿管术后24小时后拔除，遵医嘱给予抗炎补液治疗，现患者恢复良好。根据患者病情制定如下护理计划：,异位妊娠相关知识,病例介绍,护理计划,小结,查房内容,出院指导,1、输卵管妊娠的预后在于防止输卵管的损伤和感染。2、对患者加强健康教育，防止发生盆腔感染。3、教育病人洁身自好，保持良好的卫生习惯。4、告诫患者，下次妊娠时要及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。5、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。6、休息与活动：患者术后多休息。7、门诊随访：该患者异位妊娠病史，再次异位妊娠的可能性增加，应定期门诊随访。,
