1、肾综合征出血热,东南大学医学院传染病教研组东南大学附属南京市第二医院（江苏省传染病医院）姚文虎,2,肾综合征出血热 (HFRS)又名流行性出血热(EHF) 属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。国内1935年发现本病，1942年定名为流行性出血热，我国至今沿用。1982年由WHO统一命名为肾综合征出血热。本病流行于世界许多国家，我国是高疫区。,概 述,3,病毒性出血热：指多种RNA病毒经啮齿动物或节肢动物源传播引起的一组临床综合征。靶器官为血管床。其临床表现与微血管损伤和血管渗透性变化有关，以发热和出血为突出表现。,了解,4,病毒性
2、出血热：,发热伴血小板减少综合征,5,病原学,1976年韩国学者李镐汪等人从汉坦河流域的黑线姬鼠肺组织中首次分离病毒成功，定名为汉坦病毒（HTN.V） 属布尼亚病毒科汉坦病毒属。,6,形态 为单股负链RNA病毒，呈圆形或卵圆形，平均直径为80-120nm。由囊膜和核衣壳组成，表面被以双层脂质囊膜和刺突。基因与结构蛋白其基因由大、中、小三个片段，即L、M和S组成。 S基因 编码核衣壳蛋白(NP)：核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用于早期诊断。 M基因 编码膜蛋白：可能与中和抗体、血凝抑制抗体、细胞融合等功能有关，可分为G1和G2 L基因 编码聚合酶：病毒复制中可能起重要作用,7,汉坦病毒的血清
3、分型,血清型 致病情况 宿主动物 流行地区型 汉滩病毒 重型 黑线姬鼠 中国、韩国型 汉城病毒 中型 褐家鼠 中国、韩国 大白鼠 日本 型 普马拉病毒 轻型 棕背平 欧洲、俄国型 希望山病毒 未明 草原田鼠 美国多布拉伐病毒 重型 黄颈姬鼠 南斯拉夫泰国病毒 未明 泰国索托帕拉雅病毒 未明 棉鼠 印度辛诺柏病毒 重型 鹿鼠 美国长沼病毒黑渠巷病毒 汉坦病毒肺综合症纽约病毒,病原学,8,理化特征：对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。高于37和pH5.0以下易灭活，60 10min和100 1min可灭活。对一般消毒剂如来苏尔、酒精、碘酒与脂溶剂如乙醚、氯仿、去氧胆酸盐等及紫外线或射线照射均敏感。,病原
4、学,9,流行病学,10,传染源,动物宿主，已发现至少94种，大多为偶然感染。主要为啮齿类，猫、狗和家兔。鼠类是主要传染源，黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区大林姬鼠，欧洲棕背平等。大白鼠可造成实验室感染。人不是主要传染源。,流行病学,11,传播途径,接触传播：动物体液或排泄物污染皮肤或黏膜 呼吸道传播：排泄物污染尘埃后吸入（气溶胶） 消化道传播：排泄物污染物或水源虫媒传播： 革螨和恙螨通过吸血传播垂直传播： 母胎儿,12,（三）易感性,人群普遍易感隐性感染率低，平均为0.9% 5.2%。病后可获持久免疫力。,流行病学,13,（四）流行特征,有地区性：欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。
5、 我国自2005年以来，报告病例数逐年减少，近年年发病数已降至1万左右。 韩国每年报告300例500例。 日本自1984年后再未发现人间病例。 俄罗斯2000年2009年每年平均报告7000余例。,流行病学,14,国内发病情况(卫生部报告）,2007年发病人数11756，死亡133例2008年发病人数 9039，死亡103例2009年发病人数 8745，死亡104例2010年发病人数 9526，死亡118例 2011年发病人数10779，死亡119例2012年发病人数13918，死亡 99例,15,有季节性：野鼠传播者以111月为高峰季节。家鼠传播者36月为高峰。人群分布特点：以男性青壮年为主
6、，此与接触传染源的机会较多有关。,16,中国HFRS职业分布,17,发病机制与病理解剖,18,发病机制,目前尚未完全明了。病毒 细胞内、骨髓、肝、脾、肾、淋巴结 进一步增殖 病毒血症 （发热、中毒症状） 免疫损伤 全身小血管、脏器损伤,汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，可引起多器官损害,19,免疫学说,I、II、III（循环免疫复合物）及型（CTL）变态反应有重要作用体液因子变化 - IL-1、TNF发热 - TNF、IFN毛细血管通透性 - 内皮素、血管紧张素、TXA2肾血流量和 肾小球滤过,20,病毒作用，免疫损害,全身小血管病变,发热等,血浆外渗,血管内,血管、血管外,血液浓缩,血容量不足,低
7、血压,休克,肾衰,HB,DIC,ARDS,充血、水肿,出血,“三红”,“三痛”,血小板减少,21,1. 休克的机制,原发性休克（病程第37天发生） 全身血管壁广泛受损 血管通透性增加、血浆外渗(中毒性失血浆性休克) DIC 血液浓缩、凝血系统被激活 心肌损伤 心肌收缩力下降 继发性休克（少尿期以后发生） 感染、出血、水电解质紊乱,22,2. 出血的机制,全身小血管广泛受损 血小板减少、血小板功能异常（3整合素是血小板上分布最丰富的受体 ，出血热时3类整合素的功能失衡 ） 凝血机制障碍： DIC 肝素类物质增多,23,3. 肾损害机制,肾血流量、肾小球滤过率下降,肾素-血管紧张素激活,肾小球微血
8、栓形成、基底膜损伤,肾小管变性坏死、阻塞,肾间质水肿、出血,少尿,24,病理解剖,血管病变 基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。肾病变 脏器中肾病变最明显，肾充血、水肿、出血、细胞变性。心脏病变 肉眼可见右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。脑垂体及其他脏器病变 脑垂体肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。,25,临床表现,潜伏期：746日，一般为714日，以2周多见。5期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期轻型越期，而重型重叠。,26,临床表现,发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期,27,发热期,1
9、、全身中毒症状：发热：体温越高，热程越长，则病情越重。“三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛) 和全身酸痛胃肠中毒症状, 严重者可出现中毒性神经精神症状,2.毛细血管损害:皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿充血：三红，呈酒醉貌出血：皮肤黏膜出血，腔道出血渗出与水肿：三肿(球结膜、眼睑、面部水肿),28,肾综合征出血热病人酒醉貌,29,搔抓样出血点,眼结膜出血,30,点片状出血,眼结膜水肿,31,软腭呈针尖样出血点,牙龈出血,32,下肢皮肤瘀斑,3.肾损害：早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，管型、细胞。,4.肝损害：可出现肝功能异常，肝脾肿大。,33,发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期,34,低血压休克期
10、,一般发生于46病日，在发热末期或热退同时出现血压下降，热退病重是本病特点。持续时间一般为13日。心率增快-预示休克的发生表现：短暂低血压或明显低血容量性休克休克出现越早，持续时间越长，病情越重。,35,症状：血压下降，脉搏加快或细数可有意识障碍末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷，甲床淤血，皮肤花纹少尿或无尿。难治性休克时可并发DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。,36,发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期,37,少尿期,发生于58病日，持续时间35日1.少尿或无尿和氮质血症尿量少于1000m1为少尿倾向，少于500m1为少尿，少于50m1为无尿。 临床表
11、现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆。 可见面部及下肢浮肿，甚至胸腹水。,38,2.肾性脑病,临床表现可出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。3.出血倾向多数患者由于DIC，血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。表现为皮肤淤斑增加、鼻衄、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。少数患者出现颅内出血及其他内脏出血。,39,4.高血容量综合征：,表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。,40,代谢性酸中毒：呼吸增快或Kussmaul深大呼吸，加重心脏损伤。水钠滁留：全身浮肿，体重加重（球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水） 低血钠、
12、高血钾。,5、水、电解质紊乱,41,发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期,42,多尿期,多在病程914日。持续时间114日，长者可达数月以上。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：移行期、多尿期早期、多尿期可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。,43,发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期,44,恢复期,尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需13个月才能完全恢复。,45,归纳起来临床上有：三大主征-发热及中毒症状； 出血充血渗出； 肾损。五期经过-发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期。,46,临床表现分型,47,并发症,48,并发症,继发感染肺
13、部并发症（肺水肿、ARDS）大出血（腔道大出血、颅内出血）心脏并发症（心功能不全、心律失常）肝损害等,49,实验室检查,50,（一）血常规检查,白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。一般达1530109/L，类白血病反应（50100109/L）。 出现异型淋巴细胞。血红蛋白和红细胞明显升高。血小板数量减少，功能降低。,异型淋巴细胞,51,（二）尿常规检查,显著蛋白尿。肾损早期，见尿必查管型和红细胞少数尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物,EHF尿中膜状物,52,（三）血液生化检查,血BUN和Cr升高:与病情呈正比。血气分析:常见代酸合并呼碱。但也可呼碱（因
14、尿毒症或并发感染高热、兴奋呼吸中枢引起过度通气造成）电解质紊乱血钾在发热期和休克期低水平，少尿期升高，多尿期又降低。,53,(四)凝血功能检查,DIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、凝血酶元时间延长、凝血时间延长、3P实验（）。继发纤溶亢进时D-二聚体、纤维蛋白降解物(FDP)升高。,54,(五）其他检查,肝功能: ALT升高。心电图：传导阻滞、心肌损害，高K时T波 高尖、低K时出现U波。X胸片：肺淤血、肺水肿等。,55,（六）特异性检查,可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病毒抗原以及特异性IgM、G抗体。特异性抗体 IgM 120阳性(确诊本病的主要方法) IgG140为阳性，双份血清滴度
15、4倍以上升高有诊断价值。RT-PCR检测汉坦病毒RNA。,56,诊断与鉴别诊断,57,诊断依据,1. 初步诊断： 流行病学资料(疫区、季节、鼠接触史) 临床表现（ 3大主症5期经过） 实验室检查(白细胞增多，中性粒细胞分类计数增多，异型淋巴细胞增多，血小板减少，肾损害表现)2. 确诊诊断：初步诊断特异性抗体IgM 阳性,58,高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿,59,鉴别诊断,发热期上感，流脑、败血症，伤寒、钩体病等鉴别。休克期其他感染性休克(如流脑、败血症、毒痢等)鉴别。少尿期急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。,60,预后,61,病死率已由10降为3以下。死
16、因主要为尿毒症及严重并发症，如腔道大出血、心衰肺水肿、颅内出血及继发感染等。,62,“三早一就”（早发现，早休息，早治疗和就近治疗）“把好三关”（休克、出血、少尿）。,治疗,63,(一)发热期,1、抗病毒和免疫治疗发病4日以内 利巴韦林每日1.0静滴（1530mg/kg），持续35日干扰素300万-500万 /d肌注，qd35日,64,2、一般治疗 早期卧床休息。高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药平衡盐液和葡萄糖盐水：每日输注1000m1左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。3、减轻外渗和抗出血治疗 路丁，维生素C等：可降低血管通透性。甘露醇静滴：提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。
17、中毒症状重者可给予地塞米松5-10mg/d静滴低右或丹参：静滴，以降低血液粘滞性。肝素：小剂量,65,(二)低血压休克期,1、补充血容量 原则： 一早二快三适量。争取4-6小时内血压稳定。原则是晶胶结合，“先晶后胶，晶3胶1，胶不过千”。晶体液以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体液常用低右、甘露醇、血浆和白蛋白， 禁输全血。,66,2、纠正酸中毒 代酸可加重休克，影响抗休克疗效，促进DIC。3、血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用 血压不稳定者可应用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、山莨菪碱(654-2)、阿拉明、多巴胺、酚妥拉明等。同时可用地塞米松10-20mg静滴。4、强心剂：可
18、用西地兰或毒毛花甙K。,67,(三)少尿期,1、稳定内环境 严格控制输入量：量出为入，宁少勿多。控制氮质血症：供给充分热量，减少蛋白分解，给予高糖、高维生素、低蛋白饮食。纠酸有酸中毒时纠酸限制钠盐的摄入，根据血钾及心电图变化限制或适量补充钾盐。,原则：稳，促，导，透,68,2、促进利尿 20甘露醇 减轻肾间质水肿。高效利尿药物 速尿；酚妥拉明或山莨菪碱，每日2-3次，静脉注射。利尿合剂 酚妥拉明60mg、多巴胺30mg、速尿200mg + 10%GS 250ml，每日1-2次。,69,3、导泻常用甘露醇25g，每日2-3次日服。或硫酸镁25g或中药大黄20-30g煎水口服。放血疗法：高血容量综
19、合症引起急性心衰、肺水肿时可考虑。4、透析疗法 可用血液透析或腹膜透析透析指针：少尿持续5d以上或无尿2d以上，并存在 BUN 28.56mmol/L或高分解状态，每日BUN升高7.14mmol/L - 血钾6.5mmol/L、ECG有高耸T波 - 高血容量综合征或伴肺水肿者 - 极度烦躁不安或伴脑水肿者,70,治疗：出血的治疗,主要原因：血小板和功能障碍、血管损伤、DIC、纤溶、肾功能损害及凝血因子可输新鲜血、输血小板、消化道出血用云南白药、去甲肾上腺素、肝素（DIC时）、对羧基苄胺（抗纤溶）,71,多尿期,1、维持水与电解质平衡 给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉
20、注射。2、防治继发感染 发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。,72,恢复期,补充营养，逐步恢复工作。,73,预防,74,（一）控制传染源：灭鼠（二）切断传播途径：作好食品卫生和个人卫生，防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。（三）保护易感人群：疫苗注射，肾综合征出血热双价灭活疫苗，基础免疫2针，间隔14天，每次1.0ml。6个月后加强1针。适用疫区16-60岁高危人群。,75,汉坦病毒肺综合症,1993年5月，在美国西南部暴发，以呼吸衰竭(ARDS)，休克、病死率高为主要特征病原体为汉坦病毒新的血清型传染源和宿主为鹿鼠传播途径与出血热相同截止2010年2月16日，美国累计报告HPS病例541例,病死率为35%，另外南美阿根廷、巴西等及北美加拿大均有发现，共有确诊病例超过400例。 2012年截至9月13日，美国加利福尼亚州Yosemite国家公园已有9名露营者被确诊为汉坦病毒肺综合症，其中死亡3人。,76,谢谢！,
