1、大网膜和小网膜病变的CT诊断,杨江爽,大网膜及小网膜的解剖 大网膜由自胃大弯双层垂下至盆腔上口高度再向后上反折至横结肠的共四层腹膜构成。成体大网膜四层互相愈合，呈门帘状遮于腹腔下部器官的前方。大网膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈筛网状。其中前两层自胃大弯下降至横结肠前方并与之愈着，叫做胃结肠韧带，内有胃网膜血管走行。，其内有一个潜在的腔隙与小网膜囊相通（图1）。大网膜具有相当大的移动性，可以绕着腹膜腔移动。它既可以固定腹腔脏器，又可以防止病变并限制其扩散。但它也是肿瘤腹膜腔内种植转移和感染扩散的常见部位，因为其内充满腹膜液。 大网膜主要脂肪组织组成，此外还有一些细小迂曲的胃网膜血管。在CT上它
2、表现为位于前腹壁下胃、横结肠及小肠前方不同宽度的索条状脂肪组织。位于大网膜与其临近软组织间的腹水使网膜看起来像一个单一的脂肪层。 小网膜是一个肝胃韧带和肝十二指肠韧带的联合体，它把胃小弯、十二指肠近端与肝连接在一起，覆盖在小网膜囊的前方（图1）。肝胃韧带内包含胃左血管和胃左淋巴结。肝十二指肠韧带，即小网膜增厚的边缘，包含有门静脉、肝动脉、肝外胆管及肝淋巴群。小网膜囊的上隐窝包绕着肝尾状叶，它通过网膜孔与腹膜腔相通，通常将该孔称为Winslow孔（图1）。小网膜囊在正常情况下是塌陷的。,大网膜病变 大网膜病变的CT表现包括如下：（a）多灶性边界不清的浸润性病变，包括腹膜转移癌、结核性腹膜炎、恶性
3、腹膜间皮瘤、腹膜假黏液瘤、淋巴瘤和肝硬化、门脉高压引起的网膜病变；（b）实性或囊性团块状病变，包括原发和继发性肿瘤及感染性病变；（c）其他各种各样的病变，包括网膜梗塞、异物肉芽肿、血肿和疝气。,1、多灶性边界不清的浸润性病变,图2. 腹膜转移癌 男，45岁，上腹部疼痛。CT轴位和冠状位扫描示大量腹水、弥漫性结节状网膜浸润（网膜结节）（箭头所示）和胃壁异常增厚（b中三角形箭头所示）。这些表现提示转移癌原发于胃。,图3. 腹膜转移癌 女，30岁，患有恶性黑色素瘤。CT扫描示腹膜腔包括网膜（箭头所示）、腹膜后腔和腹部皮下脂肪层的血源性播散的恶性结节。,图4. 结核性腹膜炎 女，38岁，腹胀1周。CT
4、扫描示大量腹水、腹膜均匀增厚（三角箭头所示）和弥漫性网膜浸润（箭头所示）。最初印象诊断为腹膜转移癌。但是最终腹膜穿刺结果诊断为结核性腹膜炎。,男性，45岁，低热腹胀一周，白箭头示增大淋巴结，增强后中央低密度，环形强化。,图5. 恶性腹膜间皮瘤 男，47岁，呼吸困难1个月。CT扫描示大网膜弥漫性盘状团块（箭头所示），大量腹水和腹膜增厚。通过胸膜穿刺活检和腹水细胞学分析确诊为恶性间皮瘤。,图6. 腹膜假性黏液瘤 男，47岁，腹部不适。轴位和冠状位CT扫描示网膜和腹膜腔内多发低密度结节和团块。肝、脾和胃的扇状征和肠系膜浸润引起的小肠粘连非常明显。本病例通过腹腔镜活检确诊。,图7. 腹膜淋巴瘤 男，7
5、1岁，腹胀15天。CT扫描示盆腔腹水和腹膜腔及网膜的大量播散结节（白箭头示）。腹膜后腔内可见多发肿大淋巴结并相互融合（黑箭头示）。胃镜活检示B细胞淋巴瘤，因此证实了淋巴瘤的诊断,2、实性或囊性团块状病变,图8. 大网膜继发肿瘤 女，80岁，消化不良。冠状位CT扫描示左上腹部巨大分叶状肿 块（箭头示）。肿块代表源自胃大弯的外生性肿瘤，提示为外生性胃癌。,图9 大网膜继发肿瘤 女，75岁，十年前卵巢肿瘤病史。横断位增强CT扫描示中腹部肿块，病理为卵巢癌腹膜转移,网膜原发肿瘤不常见，包括间皮瘤、血管外皮细胞瘤、间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、纤维瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤和纤维肉瘤。网膜原发肿瘤
6、的影像表现是非特异性的。良性肿瘤通常边界清晰，局限于网膜；恶性肿瘤常边界不清，侵犯周围结构。良、恶性肿瘤表现复杂，可表现为囊性或实性成分。常侵犯大网膜的囊性病变包括囊性淋巴管瘤、肠道重复囊肿等。腹部淋巴管瘤特征性表现为单房或多房性充满液体的肿块，壁薄，偶有分隔（图10）,图10. 腹部淋巴管瘤 女，38岁，上腹部隐痛。轴位CT平扫和冠状位CT增强扫描示大网膜分叶状囊性肿块，位于胃窦下方。,3、其他各种病变,图12. 网膜梗塞 男，47岁，腹部疼痛。轴位（a）和矢状位（b）CT扫描示右前下腹部局限性脂肪浸润和淤血，并形成继发性团块（箭头示,图13. 异物肉芽肿 女，39岁，腹部可触及包块10年，
7、腹痛1周。非增强CT扫描示中腹部前方一巨大团块，边界清晰，可见高密度钙化。该表现提示异物肉芽肿或机化性血肿。注射造影剂后，团块无强化。剖腹术中发现一块手术用纱布，患者10年前曾行剖腹产。,异物肉芽肿,根据疝出的部位和原因，腹疝被分为以下类型：上腹部疝、脐疝、脐下疝、spigelian疝、切口疝和切口旁疝。通常腹疝疝出的内容包括腹膜外脂肪、网膜和血管结构，偶尔还有肠管。皮下的疝囊有时容易混淆为腹壁脂肪瘤。CT扫描可以显示疝囊的确切位置和内容物，也可以显示套囊及周围各壁的特征（图14），对临床确诊和发现潜在并发症是必需的。,图14. 腹疝 女，66岁，腹部可触及包块。矢状位CT扫描示网膜脂肪经前腹
8、壁一处缺损（箭头示）疝出。邻近腹壁缺损处网膜脂肪内局灶性边界不清的病变（三角箭头示）是继发于血管受累引起的网膜脂肪梗塞。,小网膜和网膜囊病变,图16. 网膜囊积液 男，36岁，胃癌行胃次全切除术及胃空肠吻合术后2天。轴位（a）和冠状位（b）CT扫描示网膜囊内泛影葡胺积聚（黑箭头示）。这种表现说明胃空肠吻合口瘘（b中白箭头），这种漏出在2天后行上消化道泛影葡胺造影时被发现,图17. 网膜囊炎性渗出 男，68岁，心前区疼痛2天，有大量饮酒史。CT扫描示胰周脂肪浸润（a），炎性渗出扩散至网膜囊内（b中箭头示）及腹膜后间隙。该表现符合急性胰腺炎。,网膜囊炎性浸润常继发于急性胰腺炎（图17）。由于胰腺周
9、围没有明显的纤维囊，炎症就容易经胰腺周围薄层结缔组织向周围组织扩散。炎性积液最初就积聚在网膜囊内,图18. 网膜囊积血 男，40岁，腹部钝伤，急性腹痛1天。CT增强扫描示网膜囊巨大急性血肿位于胃和胰腺之间。紧急剖腹探查术发现网膜囊积血。,2、小网膜或网膜囊内散在团块,图19. 胰腺假性囊肿 男，31岁，3周前患急性胰腺炎。轴位和冠状位CT扫描示网膜囊（箭头示）和左侧膈下间隙内多发囊性病变。符合胰腺假性囊肿的表现。,图20. 淋巴结转移 女，46岁，肿瘤标记物水平升高。CT扫描示小网膜内小结节病灶（箭头示）。考虑为淋巴结转移。胃镜发现早期胃癌，术中证实胃周淋巴结转移,图21. 胃肠道间质瘤 女，
10、43岁，腹部不适2个月。CT扫描示肝左叶、胃及胰腺之间边界清楚的不均质肿块。鉴别诊断包括外生性肝肿瘤、胃黏膜下肿瘤和小网膜原发性肿瘤。手术发现，患者为恶性胃肠道间质瘤，起源于胃。,图22. 囊性淋巴管瘤 女，48岁，腹部不适。轴位（a）和冠状位（b）CT扫描示网膜囊内巨大多房性囊性肿块。平扫病灶的CT值约16HU（范围自-14HU至40HU）。手术证实为囊性淋巴管瘤。,网膜囊内疝,游离的小肠襻、偶为肠系膜过长的横结肠，通过网膜孔进入小网膜囊内称小网膜囊疝(hernia of lesser omental bursa)，或网膜孔疝(hernia of epiplonic foramen)。因疝囊
11、口的前壁为肝十二指肠韧带，故多数病例会发生较窄，偶尔肠襻也可以从胃结肠韧带或胃韧带上的裂孔进入小网膜囊。临床以急性肠梗阻为主要表现，上身前倾或屈膝位可减轻腹部疼痛是其特征。,结论 侵犯大、小网膜的病变包括感染、炎症、肿瘤、血管病变和外伤。由于其临床和影像特征的非特异性和重复性，网膜病变的CT诊断比较难。结合网膜病变的CT表现、相关腹部CT所见及临床资料，对网膜病变的正确诊治是非常必要的。有些病变，如网膜脂肪梗塞、网膜疝和出血，仅在其特征性CT表现的基础上就可以确诊。多排CT冠、矢状面重建可以提高网膜解剖结构的分辨和网膜病变的检出。熟悉网膜的解剖、大、小网膜的病变种类及每种疾病的特征性CT表现对准确诊断和正确治疗非常有必要。,谢谢！,
