1、1,护理工作中应注意的法律问题,北京市华卫律师事务所陈利进 律师,2,医患纠纷类型护士工作护理工作中的依法执业问题护理工作的注意义务问题病历护理记录问题护理工作中的告知义务护理工作中的医疗纠纷处理问题,目录,3,一、医患纠纷类型,4,5,6,7,医患关系紧张的原因,1、患者对医疗诊疗工作和医学知识缺乏了解，对医疗诊疗行为效果期望值过高，普遍认为有病到医院就应当能治好，治不好就是医院有过错。 2、医疗费用自付比例的增高也是一根导火索，一旦患者死亡或伤残等，患者及其家属就有一种人财两空的感觉，医疗费用与期望疗效不相符。,8,3、医患双方沟通不畅：患方出于对健康的关注希望医生能尽可能的解答患者的问题
2、，认为医务人员态度不好、冷淡或医生回答问题时简单，言语生硬等沟通不够引起纠纷的情况最为普遍。 4、因医务人员工作过错，导致患者出现损害事实的情况。 5、非医务人员过错的医疗损害，缺少社会救济途径。医疗意外保险，医疗责任保险等。,9,6、舆论和媒体的不恰当报道； 7、相关法律法规不健全，使得在医疗纠纷案件处理过程中，常出现医患双方在对法律规定的理解上出现偏差。 8、有一些纠纷的产生完全是患者因经济利益的驱动。医闹、黑社会性质的团伙也介入其中，将其视为挣钱的手段。 9、医院运营的机制影响. 10、缺少对医疗风险的社会救济途径,10,二、护士工作,11,护士工作面对的人群,护士的工作关系很广泛，且护
3、士是唯一能够24小时与病人接触的医务人员！,12,1、护士是直接最多接触到患者的医务人员，传达的是医院对患者的关心，护士的仪表给患者带来的感觉很重要，往往对于护士的形容是：亲切、温和、温馨、美丽、负责等等。,护士工作的重要性,13,护士工作的重要性,2、护士是连接患者与医生的纽带，护士向医生反映患者的病情及心理状况，向患者执行医嘱并表达医生对患者关注与重视。护士就好比医生的眼睛，协助医生关注患者的病情。,14,3、护理工作指导患者恢复健康，正确、及时的护理行为保证了医疗工作的有效性，护理的周到与否直接影响到了患者的恢复。,护士工作的重要性,15,4、护士需要处理多方位的联系关系，需要协调联络其
4、他医技科室人员。,护士工作的重要性,16,护士工作注意原则,同情体贴，热情负责尊重人格，平等待人诚实谦让，文明礼貌竭诚服务，不谋私利实事求是，不弄虚假恪守信誉，保守秘密积极配合，指导帮助及时沟通，团结协作,17,护患关系,护患关系的定义护患关系是指以护理工作者为一方，以患者为另一方，在医疗过程中患者与护士结成的人际关系。 广义护患关系是指护士与患者及其家属、陪护人员、监护人的关系。狭义护患关系单指护士与患者的关系。,18,护患关系,护患关系包括的几个方面：1、护理行为方面（配合医生诊疗进行的技术操作护理指导患者康复等行为）2、心理行为方面（医学模式的转变而增加的心理护理等行为，如了解患者心理需
5、求、了解患者心理变化等）3、法律行为方面（护士工作职责要求、尊重法律赋予患者的权利等）,19,护患法律关系合同关系是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。合同当事人的法律地位平等，一方不得将自己的意志强加给另一方。,20,三、护理工作中的依法执业问题,21,护士条例 2008.5.12执行为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，制定本条例。护士条例不仅是规范护士行为的准则，更重要的是维护护士合法利益的纲领。,22,护士条例,护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士依法履行职责，受法律保护。全社会应当尊重护士。,23,(一
6、)考取资格,1、获得省级教育行政部门、卫生行政部门护理专业设置评审合格的中等卫生护士学校护理专业毕业证书； 中专2、获得国务院教育行政部门批准的护理专业专科毕业证书； 大专3、国务院教育行政部门认可的境外中等或高等医学院校护理专业毕业证书和护士执业执照，并在卫生行政部门指定的医疗机构中见习3个月以上。 境外大中专+见习3个月,24,申请护士执业注册，应当具备下列条件：（一）具有完全民事行为能力；（二）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；（三）通过国
7、务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；（四）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。,（二）注册,25,注册护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除应当具备前款第（一）项、第（二）项和第（四）项规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。,26,护士执业注册有效期为5年。,27,（三）工作内容（也是义务）,1、护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。 2、发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。 3、应当尊重、关心、爱护患者，保护
8、患者的隐私。,28,4、发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 5、有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。,（三）工作内容（也是义务）,29,1、护士执业，有按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利。任何单位或者个人不得克扣护士工资，降低或者取消护士福利等待遇。2、护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业
9、病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。,（四）护士权利,30,3、护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。4、护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。,（四）护士权利,31,（五）不得从事护理活动的情况 医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动：未取得护士执业证书的人员；未依照规定办理执业地点变更手续的护士；护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。 在教学、
10、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。,32,（六）法律责任 护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：发现患者病情危急未立即通知医师的；发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；泄露患者隐私的；发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。,33,护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。护士被吊销执业证书的，自
11、执业证书被吊销之日起2年内不得申请执业注册。,34,维护护士的合法权益扰乱医疗秩序，阻碍护士依法开展执业活动，侮辱、威胁、殴打护士，或者有其他侵犯护士合法权益行为的，由公安机关依照治安管理处罚法的规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,本条例施行前，尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照国务院卫生主管部门规定的实施步骤，自本条例施行之日起3年内达到护士配备标准。,35,四、护理工作的注意义务问题,36,护理安全护理安全-是指在实施护理的全过程中，避免发生医疗过失行为，防止患者出现不良损害后果。,37,护理工作中的注意义务,38,护理工作中履行注意义务的流程,护理行为,抢救,指导,操
12、作,护理,观察,摔倒、床上掉下来、跳楼自杀,病房管理行为,39,40,41,42,病情观察-生命体征死亡不知道 待产妇的观察-胎心 术后反应 心理情绪及时处理-病情变化及时找医生 就地抢救,43,护理工作的注意义务,1、对患者生命和健康利益的高度的责任心；2、对业务知识和技能追求上的精益求精正确操作；3、诊疗措施执行完毕后认真观察患者的病情变化;4、细心核查医嘱有无失当、失误之处等等“理智地、忠实地执行医嘱的义务”；5、观察病情变化时及时报告医生处理；6、严格遵循护理常规和技术操作规程;7、对患者人格的尊重；隐私权的保护8、履行告知义务9、及时与相关科室协调沟通,44,病房管理中的注意义务,4
13、5,最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释,第六条从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。因第三人侵权导致损害结果发生的，由实施侵权行为的第三人承担赔偿责任。安全保障义务人有过错的，应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责任。安全保障义务人承担责任后，可以向第三人追偿。赔偿权利人起诉安全保障义务人的，应当将第三人作为共同被告，但第三人不能确定的除外。,46,因第三人侵权导致损害结果发生的，由实施侵权行为的第三人承担赔偿责
14、任。安全保障义务人有过错的，应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责任。安全保障义务人承担责任后，可以向第三人追偿。赔偿权利人起诉安全保障义务人的，应当将第三人作为共同被告，但第三人不能确定的除外。,47,患者在医院厕所摔伤。 下雪或下雨地滑，在医院滑倒造成骨折。 患者从床上摔下,48,患者在医院自杀(跳楼、服毒)医院是否承担责任。精神患者伤人电梯故障 ,49,患者请假问题-不批准-填写请假告知书,50,收费引发纠纷-输入计算机数字错误-药品只数与医嘱不符患者死亡第二天还有收费项目,51,药品安全问题,52,药品过错案件,违反购药规定,非正规渠道进药,质量,发错药,搞错剂量,未
15、审核(皮试),未告知使用方法及注意事项,试用药未经同意,假药,过期,有杂物,未经国家注册批准,非正规经销单位,名错,剂量错,有质量问题，如发霉,53,发药核对制避免发错药例如 10%碳酸氢钠发成甲硝唑孕妇注射生一畸形儿药品的分装剂量服用方法如甲氨碟呤一周一次,54,某医院新生儿-止血药错发成降压药患儿死亡-赔偿100百万元,55,患者隐私权保护问题临床教学-征得患者同意无法避免-提前告知可选择非教学医院,56,临床工作中诊室-开放-众人旁听检查室-开放-众人旁观病房-开放-记者随意录像、照片对患者及家属的影响应当征得患者及家属的同意,57,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。
16、泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,58,所谓隐私，是自然人不愿向外人披露的私人生活信息。隐私是无形的，是精神性人身要素。隐私保护是法律赋予自然人享有私人生活安宁与私人生活信息不受他人侵犯、知悉、使用、披露和公开的权利。属于隐私的私人生活信息内容非常广泛，从家庭成员、社会关系、财产状况，到个人的身高、体重、病史、身体缺陷、健康状况、爱好、婚恋史等，与每个人的日常生活密不可分。,59,(1)隐私隐瞒权。又称保密权，它首先包括公民对身体隐秘部位的保密权，这是公民一项最根本的隐私权，因为早期人类的隐私意识即萌发于裸露身体隐秘部位的羞耻心，今天的隐私权最早也
17、是从“阴私”的范围逐渐扩大演变而来的。此外，隐瞒权还包括对个人身高、体重、女性三围、病历、生活经历、财产状况、身体缺陷、健康状况、婚恋、家庭、性生活、社会关系、信仰、心理特征等情报信息的保密权，未经许可，任何人不得刺探、公开和传播；,60,(2)隐私利用权。即公民对个人隐私进行积极利用，以满足自己精神、物质方面的需要；(3)隐私维护权。公民对自己的隐私享有维护其不受侵犯的权利，在受到非法侵害时可以依法寻求司法保护；(4)隐私支配权。公民对于个人隐私有权按照自己的意愿进行支配，可以公开部分隐私，准许他人对个人活动和个人领域进行察知，准许他人利用自己的隐私。如患者在诊疗过程中，允许医生检查身体隐秘
18、部位、了解个人经历、生活习惯等等。,61,一是泄露患者隐私。泄露患者隐私，既包括医疗机构及其医务人员将其在诊疗活动中掌握的患者的个人隐私信息，向外公布、披露的行为，如对外散布患者患有性病、艾滋病的事实，导致患者隐私暴露，精神遭受巨大痛苦；也包括未经患者同意而将患者的身体暴露给与诊疗活动无关人员的行为。,62,根据生命健康权高于隐私权这一基本的权利价值判断，在隐私权与生命健康权正面冲突时，隐私权应当主动让位于生命健康权。因此，施治人员接触患者隐私无疑是合法的，但也应以其必要的治疗活动所应接触的范围为限。,63,二是医学院学生教学观摩问题，尽管医疗行政机关确定某些医院负有教学实习的义务，但有的专家
19、认为，该义务仅及于教学医院一方，对患者来说，不具有法律约束力，即患者并不负有放弃自己的隐私权以满足教学医院进行教学的义务。教学医院与见习学生之间、教学医院与患者之间是两个不同的法律关系，受不同法律规范的约束。医疗机构即使是出于教学目的而侵犯患者隐私的，仍应承担相应的法律责任。,64,未经患者同意公开其医学文书及有关资料。一是出于医学会诊、医学教学或者传染性疾病防治的目的，公开患者的医学文书及有关资料；二是医疗机构本身对医学文书及有关资料的管理不善，向未取得患者授权的人公开，造成患者损害。,65,五、病历护理记录问题,66,病历及病历书写的概念 病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图
20、表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,67,患者代理律师常用的杀手锏病历不真实不同意以此鉴定医务人员非法行医医生护士检查人员B超签字（代签他人姓名）、告知问题,68,病历的作用：,医学作用：对诊疗行为真实记载经验积累提高医生的诊疗技术水平科研的依据促进医学的发展,69,法律上的作用-证据证据具有三性：客观性合法性和案件具有关联性,病历的作用：,70,维权作用证明-无错医保报销凭证,病历的作用：,71,病案管理门诊病历-患者自行拿走 医院没有
21、登记 指责医院丢失住院病历-患者自己偷走 如：手术同意书,病历的作用：,72,病历的封存问题不能及时封存麻醉记录没有封存开庭时方提交护理记录、心电图没有封存医院自己封存患者方签字-不认可-核对身份证,病历的作用：,73,病历存在问题 修改、涂写、重抄、代签字 医生、护士记录不一致 医嘱与执行不一致 处方交费与用量不一致 时间、日期不对 会诊、术前讨论没有签字,病历的作用：,74,74,护理记录,代 抄,代签名,记录内容与医生不一致,记录不全，重要变化未记,医 生,护 士,护理记录中存在的问题,重抄签名问题,75,案例护理记录,广州某医院，因一位过敏休克病人抢救无效死亡。医院败诉原因：医疗及护理
22、记录中没有使用肾上腺素的记录。抢救人员中有未注册人员。,76,案例注意义务,某产妇于某日上午9时许，在某市中心医院妇产科顺产一足月男婴，经该医院医生检查新生儿一切正常，评分满分。产妇连续两天见到新生儿并以母乳喂养。但产后第三天早晨5时30分突然发现该男婴已死亡于新生儿室。产妇及家属控告该院当班护士失职致其婴儿死亡，护士否认自己有责任，引发双方医疗纠纷。,77,书写的注意反映患者病情有分析、病重病情变化时及时记录;医生治疗处置方案；告知和患者家属选择同意手术等记录 ；,78,严格按照卫生部病历书写基本规范和试行规定修改,79,注意：病历修改、补充应标明时间，符合规定修改病历。注意部分病历的修改会
23、影响整个病历的法律效力。,80,注意的问题,81,既往史准确,治疗计划制定,具体,检查项目全面,病历报告送检、报告时间,术前讨论内容,手术记录，麻醉记录,出院小结、建议,手术签字、告知,X片、CT报告片子保存,会诊记录,会诊医师签字,内容、可预见的情况,病程记录当时性，与病人主张一致性,82,护理工作中的沟通,83,护士与患者沟通存在的问题,84,患者心态,85,互动问题： 1、病情恢复缓慢、患者发脾气 护士送药晚了，患者说：“都这么长时间了，要是错过时间好不了怎么办？你能负责吗？”,86,错误回答： “我又没有去玩儿，一直忙呢！” “病房不是你一个病人，不能就为你一人服务！”正确回答： “对
24、不起，刚才有抢救病人或处理其他病人耽误时间，请原谅！先把药吃了吧，有什么不舒服的我帮请医生。”,87,2、身体不适，患者发脾气 护士问患者“身体觉得怎么样？” 患者：“怎么样，你看不到吗，我都疼的出汗了！”,88,错误回答： “我怎么知道，你又没说！” “要是不疼，你就不在医院住着了！” “疼？没办法只能忍着正确回答： “疼的厉害，我去请主治医生给你看看，给您做些处理，服止疼片。”,89,3、对居住环境不满，患者发脾气 护士询问“休息的好吗？” 患者说：“好什么，让我这个有神经衰弱的人，和一个睡觉打呼噜的人住在一起。我能好吗？”,90,错误回答： “我怎么知道他有这毛病！” “那怎么办，没别的
25、床位了，凑合吧！” “你跟他说去，跟我说有什么用！”正确回答： “很抱歉，这个事情我们事先也不知道，我会和那位病人说的，请他注意一下。如果您需要换个房间，我可以去看看是否还有其他空床位或房间。如果没有为了治病您先克服以下，有空床一定为您更换。”,91,4、患者与护士发生争吵案例 某患者发高烧，在家属的陪同下来到医院。随后的一个半小时内，接待的护士一会儿说让做皮试，一会儿又改口说不做。家属担心病情加重，和,护士争吵起来。患者打翻了托盘，一名中年护士冲了出来，手拿一个看似肥皂的硬物砸向患者的左眼。,92,正确做法： 对不起，原以为此药都要作皮试，现了解该药可以不用皮试，这样孩子免扎一针少疼痛，但给
26、您造成麻烦非常抱歉。,患者不管是不是不小心打翻托盘，都不能与患者争吵，可以说“不要紧，我自己来收拾，今后注意一些！”。,93,六、护理工作中的告知义务,94,知情同意权,95,知情同意权的含义,医疗领域中的知情同意是指病人有权知晓自己的病情, 并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍。其实质就是患方在实施自己自主决定权的基础上, 向医方进行医疗服务授权的行为。,96,患者的知情同意权可表述为：患者在知晓医生提供其医疗方案决定所必需的足够信息的基础上，自愿做出医疗方案同意的权利。,97,患者 有权知道医疗人员的身份和职业状态； 有权知道自己的病情、诊断、治疗情况； 有权知道病历、化验等各种与病情
27、有关的资料； 有权知道医师拟定给自己实施的手术、特殊检查、特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症、疗效、危险性、可能发生的其它情况； 有权同意或者拒绝进行医师拟定的检查、治疗方案； 在有多种治疗器械或多个治疗方案时，有选择权； 有权知道医药收费明细及标准； 有权知道临床试验的相关情况。,98,履行告知是医生的义务 从法律的角度讲， 权利是可行可不行的 义务具有法律的约束性，没有随意性 告知义务是医生为满足权利主体（患者）受法律保护的利益，依法应当作为的行为。医生若不能履行此义务就有可能造成对患者知情同意权的侵犯。,99,说明义务的内容一般包括三个部分： 报告性说明义务 （现状介绍） 指导性说明义务（
28、疗养指导义务） 贡献性说明义务（建议的说明义务） 说明义务一般分为三种类型： 情况说明义务 医学水平自身疾病 过程说明义务 自然、治疗产生后果 危险说明义务 治疗后副作用,100,七、护理工作中的医疗纠纷处理问题,101,目前医疗纠纷形势越来越严峻,对于护士来说，处理医疗纠纷的原则是：避免激化医患矛盾保护医患权利注意保护自身安全 维护自身合法权益,102,医疗纠纷的处理（1）若病人死亡，家属围攻医院，怎么办？ 注意：医院要派出专门的人谈判，首先由医疗纠纷处理的专门科室与临床科室主任出面，必要时再由院长出面，注意把握好时机。,103,可以理性谈判：安排专门的会议室谈判把家属引领到指定区域可以调集
29、保卫处，维持现场秩序如遇到家属不理性时，及时拨打110,104,谈判时注意把握谈判的内容：解决移尸问题，商定移尸地点若死因不明，商定是否解剖若医院自认为存在过失，开专家委员会讨论若医院无过失，可以进行鉴定，明确责任争取调解解决,105,注意谈话技巧： 表示同情 依法解决 语言中肯 把握时机 站在患者立场考虑,106,（2）发生殴打医务人员的情况 医院应当注意保留证据 包括监控录像的留存 医生应到外院住院诊断,并开具诊断证明 注意：掌握处理时机,107,（3）患者及家属抢夺病历，医院怎么办？ 发生抢夺病历的情况 医院应当立即拨打110报警 注意让110作好笔录，注意留存证据,108,陈利进 电话：010-6211516 62138436 手机：13801373950 地址：北京市海淀区大柳树路 富海中心2-605 100081 E-mail：chenlijin_ http:/,109,谢谢！,
