1、精神病学,福建省精神卫生中心福州市第四医院林 巧,第六章 精神活性物质所致精神障碍,精神活性物质：能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态药物依赖：一组认知、行为和生理症状群。病人对药物强烈的渴求，为谋求服药后的精神效应以及避免断药而产生的痛苦，强制性地长期慢性或周期性地服用。自我用药导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为强制性觅药行为：指使用者冲动性使用药物, 不顾一切后果，是自我失去控制的表现，不一定是人们常常理解的意志薄弱、道德败坏的问题,基本概念,躯体依赖：即生理依赖，由于反复用药所造成的一种病
2、理性适应状态，主要表现为耐受性增加和戒断症状心理依赖：即精神依赖，它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态滥用：在ICD-10分类系统中称为有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等。滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖状态。,基本概念,耐受性：是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果戒断状态：指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所
3、出现的特殊的心理生理症状群，其机理是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳不同药物所致的戒断症状因其药理特性不同而不同，一般表现为与所使用药物的药理作用相反的症状。例如酒精（中枢神经系统抑制剂）戒断后出现的是兴奋、不眠，甚至癫癎样发作等症状群,基本概念,精神活性物质的分类：依精神活性物质的药理特性中枢神经系统抑制剂：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮卓类、酒精等中枢神经系统兴奋剂：能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等大麻：世界上最古老、最有名的致幻剂，适量吸入或食用可使人欣快，增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中致幻剂：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺、仙
4、人掌毒素等阿片类：包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢唉托啡、杜冷丁、丁丙诺啡等挥发性溶剂：如丙酮、苯环已哌啶等烟草,第六章 精神活性物质所致精神障碍,一、酒精所致精神障碍,Mental disorders due to use of alcohol,概述,酒依赖及其相关问题是仅次于心血管疾病、肿瘤而位居第三的全球性公共卫生问题全球疾病负担前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒美国酒精滥用和依赖在人群中的终身患病率为13.5% ，国内没有完整的资料年龄:青壮年为主（18-34岁为高峰）男性远多于女性,酒精的吸收与代谢,酒的化学成分乙醇，摄入后由十二指肠和
5、空肠吸收，进入血液，分布全身2-10%以原形经呼气、排尿、出汗排泄90%在肝脏大多经乙醇脱氢酶（ADH）转变为乙醛，再经乙醛脱氢酶（LADH）转变为乙酸，最终氧化成二氧化碳和水其中乙醛脱氢酶是酒精代谢的限速酶，个体乙醛脱氢酶及同工酶的活性形式与嗜酒有关,药理作用：首先抑制大脑皮层，出现松弛感，情绪释放；随饮酒量增加，抑制进一步加深，出现醉酒状态，精神活动、语言及运动功能抑制加深，表现为对周围事物反应性降低，感觉迟钝，判断记忆受损，自控力下降，动作不稳、构音含糊等；其后大脑处于高度抑制状态，醉倒不起，呕吐、便溺全然不知。当血液浓度超过0.4时，可出现昏迷、呼吸心跳抑制，死亡可能性很大对身体的作用
6、：急性作用主要是急性胃、食道出血等；慢性作用指长期大量饮酒，引起各脏器损害，表现在中枢及周围神经系统、肌肉、心脏、肝脏、胰脏、消化道等,一个标准饮酒单位大约相当于10g酒精适量饮酒是指每天饮酒量不超过2个标准饮酒单位（男性）或1个标准饮酒单位（女性）安全饮酒量为男性每星期不超过168g酒精，女性不超过112g少量饮酒：日量0.8g/kg，而日量50的酒不超过100ml， 12的葡萄酒400ml危险饮酒（Hazardous Drinking）病理性饮酒，指平均每日摄入酒精80g肯定对身体有害,酒精滥用对生理的影响,神经系统：短暂记忆缺失、Korsakoff综合征、Wernick脑病、酒中毒性痴呆
7、、周围神经炎、共济失调消化系统：食管炎、胃炎、上消化道出血、脂肪肝、肝炎、肝硬化、胰腺炎心血管系统：高血压、冠心病、心肌病、心功能不全心脑血管栓塞和梗死 其他：营养不良、高脂血症、糖代谢异常,酒精滥用对心理的影响,丧失对家庭和社会的责任和义务道德标准下降，人格衰退共病其他精神障碍，如人格障碍、抑郁症、双相障碍、精神分裂症、神经症,酒精滥用对社会的影响,婚姻和家庭关系紧张，家庭暴力、离婚率增高工作效率下降，频遭解雇，长期失业交通事故违法犯罪,临床表现,急性酒精中毒(acute alcoholism)分为普通醉酒和异常醉酒，后者包括复杂性醉酒和病理性醉酒,普通（单纯）醉酒（drunkenness)
8、,由一次过量饮酒后出现的急性中毒状态，绝大多数醉酒状态属此种情况，系酒精直接作用于中枢神经系统所致。症状的轻重与血液中酒精的含量和代谢的速度密切相关 表现颜面潮红或苍白、走路不稳、口齿不清、失去控制力、情绪欣快、易激惹、动作缓慢、意识范围狭窄，可转入睡眠，甚至昏睡、昏迷,急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平行血液酒精浓度： 50mg/100ml 反应与判断能力差100mg/100ml 兴奋话多 口齿含糊150mg/100ml 语言和行为放肆 兴奋激越 共济失调瞳孔散大200mg/100ml 醉倒不起 木僵状态400mg/100ml 昏迷 可发生死亡600mg/100ml 多数死亡由于个体差异大，因
9、人而异因酒量而异,复杂性醉酒(complex drunkenness),往往在大量饮酒过程中突然出现意识障碍和精神运动性兴奋，其行为特征与性格及处境有一定联系，可出现片段被害妄想，病理性错觉、幻视或其他幻觉。存在躯体运动障碍。发作后大部分遗忘，可反复发生,病理性醉酒(pathological drunkenness),与普通醉酒存在质的差别，其发生与个体特殊素质有关，往往在少量饮酒后出现精神病性发作。可有严重意识障碍，明显定向障碍，可伴有错觉、幻觉及恐怖性被害妄想，可发生无目的的攻击行为，行为特征与平日性格及处境无联系。不出现躯体运动障碍。一般持续数分钟或数小时，以酣睡告终，醒后完全不能回忆。
10、多有脑器质性病变或人格障碍等病理基础。没有言语增多、欣快及明显的中毒性神经系统症状,慢性酒精中毒(chronic alcoholism),酒依赖震颤谵妄酒中毒性幻觉症酒中毒性妄想症酒中毒性人格改变酒中毒性脑病(alcoholic encephalopathy)-Wernick脑病-Korsakov精神病-酒中毒性痴呆,酒依赖(alcohol dependence),反复饮酒引起，对酒的渴求和不断需要饮酒的强迫感，持续或间断出现，停止饮酒出现戒断症状对饮酒的强烈心理渴求，不可控制 必须在固定的时间饮酒，有“晨饮现象 ”饮酒成为日常生活的首位 饮酒的耐受性不断增加 戒断症状反复出现 戒断后重饮，更
11、为迅速地再现依赖综合征的全部症状,酒精戒断综合征,识别非常重要，因为可能致命。按严重程度递增的三组临床症状 （1）自主神经功能亢进：坐立不安、出汗、心动过速、收缩压过高、震颤、恶心、呕吐、焦虑 （2）神经性兴奋症状：癫痫样发作（通常是大发作） （3）震颤谵妄，如不及时治疗，可能因呼吸或循环衰竭而死亡,戒断症状的时相变化,6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁 不安、失眠、厌食24-72小时 自主神经亢进，心率、血压升高、 发热、出汗、肌束抽动、恶心呕吐48-96小时 意识不清、幻觉、自主神经亢进、 粗大震颤，可出现癫痫发作3-6天 恢复,震颤谵妄(alcohol withdrawal del
12、irium),有酒依赖史常在突然停饮或饮酒量明显减少后数日内出现意识清晰度下降，进入谵妄状态有丰富的错觉、幻觉或感知综合障碍片段被害妄想、恐惧或冲动行为肢体粗大震颤，可伴发热、瞳孔扩大、心跳加快、共济失调恢复后部分或完全遗忘如不及时处理，可危及生命,酒中毒性幻觉症(alcoholic hallucinosis),有长期饮酒史大多在突然停饮或饮酒量显著减少后48小时之内发生有大量幻觉，幻听多为评论和辱骂之词，幻视为原始性或各种小动物意识清晰，定向力良好，无自主神经功能亢进病程可达数月之久,酒中毒性妄想症(alcoholic delusiveness),有长期饮酒史，引起性功能下降以持久的嫉妒妄想
13、为突出表现，推理荒谬可导致对猜疑对象或配偶进行攻击 意识清晰，无自主神经功能亢进病程迁延，如长期坚持戒酒可能逐渐恢复,酒精性人格改变,道德伦理观念削弱情感不稳、易激惹，行为冲动缺乏同情心、事业心和责任感生活懒散，意志要求缺乏,Wernick脑病(Wernicks encephalopathy),在慢性酒中毒的基础上，连续数天大量饮酒，又不进食物，引起维生素B1缺乏所致。突然急起发生谵妄或嗜睡，常有抽搐发作较特征的症状是眼球不能外展、眼球震颤、瞳孔大小不等、对光反射迟钝和共济失调部分病人清醒后转为柯萨可夫精神病或酒中毒性痴呆死亡率为10-20%,柯萨可夫精神病(Korsakovs psychos
14、is),缓慢起病，多为震颤谵妄和Wernick脑病的后遗症临床特征为严重的近事记忆障碍、错构、虚构，情绪欣快、幼稚，定向力障碍。还可见逆行性遗忘、智能减退，但人格保持相对完整 常伴周围神经炎多数预后不良，仅少数可恢复正常，最终发展成痴呆,酒中毒性痴呆(alcoholic dementia),长期大量饮酒后出现的进行性智力减退近事、远事记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，逐渐发展成痴呆 部分病人有皮层功能受损的表现如失语、失认、失用严重者生活不能自理，预后极差，一般不可逆,诊断,确定的饮酒史 确定躯体或精神症状由饮酒或戒断引起 特定的躯体体征或精神症状 实验室检查 酒精浓度高于80mg/
15、dl而无急性中毒症状，提示是长期饮酒或酒依赖 -谷氨酰转肽酶（CGT）增高，平均红细胞容积（MCV）增大，AST、ALT、甘油三酯、尿酸增高,急性酒中毒的治疗,一般无需特殊处理如果影响生命问题：纳洛酮可以及早使用，因为其半衰期短，可重复使用多次兴奋躁动者可以注射安定或其他抗精神病药物，如氟哌啶醇,慢性酒中毒的治疗,戒酒：轻者可尝试一次性戒断，对严重酒依赖者可采用递减法逐渐戒酒，以避免出现严重的戒断症状以至危及生命 戒酒的第1周要密切注意患者的生命体征和意识状态，及时处理可能发生的戒断症状苯二氮卓类可缓解戒断症状，如氯硝西泮、地西泮每天3次使用，根据症状调整剂量，通常在一周左右减量停用戒酒硫：0
16、.25-0.5g/d，年老体弱者慎用,震颤谵妄的治疗,一般注意事项：安静的环境，必要的看护，注意保温，预防感染镇静：首选苯二氮卓类，根据自主神经症状和兴奋程度调整剂量，一般持续一周，直到谵妄消失为止控制精神病性症状和不协调性精神运动性兴奋：可选用氟哌啶醇肌注其他：补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，补充大剂量维生素，尤其是B族,酒精性幻觉症、妄想症,大部分持续时间不长，用抗精神病药物治疗有效，剂量不宜太大，症状控制后可考虑逐渐减药，不需长期维持用药,酒精性癫痫,丙戊酸类或苯巴比妥类药物，原有癫痫史者，在戒断初期就应使用大剂量苯二氮卓类或预防性使用抗癫痫药物,Wernick脑病的治疗,对酒依赖患者均
17、应大剂量补充维生素B1，以预防Wernick脑病的发生对于Wernick脑病患者或疑似患者应立即肌注100mg维生素B1，在首个12小时内，最多可静滴1g。以后每日肌注100mg，持续2周,对症治疗,焦虑紧张和失眠，可用抗焦虑药，如苯二氮卓类兴奋躁动、幻觉妄想等，可给予小剂量抗精神病药情绪抑郁，可给予抗抑郁剂治疗，常用SSRI类，兼有抑制酒瘾的作用,心理和康复治疗,有助于戒酒和预防复发支持性心理治疗认知心理治疗职业康复训练,二、阿片类物质依赖,阿片类依赖问题,在解放前吸阿片的人约2000千万，外国人称东亚病夫。但解放后新中国诞生后一举扫毒成功，震惊世界改革开放以来，毒品问题又死灰复燃。尤其是阿
18、片的衍生物海洛因。2001年报告我国有吸海洛因者90.1万，现在已有100万人吸毒,2005年毒品辑获量排前5位的国家 伊朗 巴基斯坦 土耳其 中国 保加利亚海洛因（kg） 269560 9492.0 8537.0 6281.0 2067.2吗 啡（%） 36.1 12.7 11.4 8.4 2.8 说明我国海洛因滥用比较严重。以前“金三角”阿片类物质产量已退居第二位。现在第一位的为“金新月”（阿富汗、巴基斯坦、伊朗）,阿片类药物：阿片、吗啡、海洛因等,吗啡片剂,精制海洛因,粗制阿片,阿片类物质分类,天然的阿片生物碱：吗啡、可待因吗啡衍生物：海洛因合成的吗啡样作用化合物：杜冷丁、美沙酮,药理作
19、用,阿片类药物：任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物，有以下药理作用脑和脊髓内存在、等阿片受体，受体与镇痛与欣快作用最密切，在中枢神经系统分布最广体内有内源性阿片肽，如-内啡肽、脑啡肽、强啡肽可通过不同途径给药，如口服、注射或吸入等以非脂溶性形式存在于血液中，这种形式的药物相当难以透过血脑屏障。但当吗啡被乙酰化成为海洛因后，则较易透过血脑屏障可分布到机体的所有组织，包括胎儿由肾脏排泄之前，大部分由肝脏代谢，平均代谢时间4-5小时，须定期给药具有镇痛、镇静作用，能抑制呼吸、咳嗽中枢及胃肠蠕动，同时能兴奋呕吐中枢和缩瞳作用能作用于中脑边缘系统，产生强烈的快感,（三）临床表现,初吸阿
20、片类物质,恶心、呕吐、头昏、无力、视物不清、焦虑,不适减少 快感增加,停止,依赖形成,3-6小时需重复,快感传至全身，电击般快感 似睡非睡，持续0.5-2h的松弛状态；2-4h精神振奋期,基于上述不断重复使用形成心理依赖或精神依赖（psychological dependence）：对药物强烈的渴求，避免戒断症状的发生躯体依赖（physical dependence）：海洛因使肌体处于一种适应状态，如果中断则出现戒断症状（withdrawal syndrome）。耐受性增加最为明显,一般表现精神症状：情绪低落、易激惹、服药后欣快；个性改变严重；记忆力、注意力及主动性下降；睡眠障碍躯体症状：食欲
21、体重下降、营养不良；性欲减退或丧失；体温改变；窦速；震颤、步态不稳、腱反射亢进、病理征阳性,戒断综合征短效药物（吗啡、海洛因）停药后8-12小时出现，极期在48-72小时，持续7-10天。长效药物（美沙酮）戒断症状出现在1-3天，极期在3-8天，症状持续数周典型的戒断症状分为两大类：客观体征，如血压升高、脉搏增加、体温升高、鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、喷嚏、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠、抽搐或癫痫发作等。主观症状，如恶心、肌肉骨头疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、发冷发热、焦虑不安、易激惹、渴求药物、意识障碍等,戒断症状临床表现,8-12小时 呵欠，眼泪鼻涕齐流，出汗12-15小时 思睡，却睡不安稳，频
22、频醒转 情绪恶劣，烦躁不安，紧张焦虑，易激惹 瞳孔散大，打喷嚏，起鸡皮疙瘩，寒战 厌食，恶心呕吐，腹绞痛，腹泻 全身骨和肌肉酸痛，有时肌肉抽动 软弱，怕冷，不眠，心博加快，血压上升 情绪或更加激惹，出现攻击行为，或转为 抑郁。36-72小时之间达到高峰,临床戒断症状时程图,阿片类物质滥用或依赖的相关问题,对工作、学习、生意毫无兴趣经济状况一落千丈，倾家荡产走向犯罪，危害社会传染病传播：如肝炎、梅毒、艾滋病,急性过量中毒的治疗,保证气道通畅，必要时气管插管、气管切开或使用呼吸机给予阿片类物质的拮抗剂，纳洛酮0.8mg缓慢iv,疗效迅速出现，表现呼吸增快，瞳孔扩大若对初始剂量无反应，可数分钟后重复
23、给药,脱毒,替代疗法：美沙酮、丁丙诺啡原则是只减不加，先快后慢、限时减完。 美沙酮起始剂量10-20mg po，如果戒断反应的症状和体征持续存在，2小时后可重复给药。第一个24小时的总剂量一般不超过40 mg，一旦戒断反应控制相对稳定，以后以每天10-20%速度递减，先快后慢。当减至10 mg/天时，应放慢减药速度，每1-3天减少1 mg，直至完全停用，一般在2-3周内完成整个治疗,非替代疗法：可乐定是2肾上腺素能受体激动剂，能抑制蓝斑和交感神经系统活性，可以解除阿片类物质戒断所引起的自主神经症状和情绪改变。可乐定开始剂量0.1-0.3 mg每日四次口服，第2日加至1-1.5 mg/天，严重者
24、可达2.5 mg/日，门诊病人建议不超过1 mg/天。持续3-4天，以后逐渐以20%的速度递减，10-12天结束治疗。可乐定主要副反应是低血压（少数非常严重）和镇静。,脱毒,纳曲酮预防复吸：纳曲酮是阿片受体拮抗剂，作为阿片类物质依赖者脱毒后预防复吸的一种药物。脱毒后的吸毒者服用纳曲酮后，即使滥用阿片类物质也不产生欣快作用，减轻对依赖物质的心理渴求，减少或消除正性强化作用康复治疗 从社会和心理两方面，对脱毒者进行综合康复治疗，如改变环境、断绝与毒有来往、行为治疗、家庭治疗、个体或集体心理治疗等，对戒毒的成功、避免复吸、促进康复有重要意义。,防止复吸、社会心理干预,预防,首先减少毒品供应，禁止非法
25、种植罂粟及阿片类物质的加工、生产、运输和出售，加强医用麻醉品控制，以杜绝毒源其次减少需求，加强毒品危害的宣传，使人们自觉远离毒品对依赖者进行治疗，使其彻底戒除,三、苯丙胺类兴奋剂的滥用,苯丙胺类兴奋剂（amphetamine type stimulants ATS）,是苯丙胺及其衍生物的统称苯丙胺（Amphetamine） （安非他明）甲基苯丙胺（Methamphetamine, MA）去氧麻黄素 “冰毒”3、4-亚甲二氧甲基苯丙胺(3,4-methylenedioxymethamphetamine，MDMA) “摇头丸” “亚当” “消魂剂”3、4-亚甲基二氧基苯丙胺(3,4-methyle
26、nedioxy amphetamine，MDA）（夏娃） 麻黄素、哌醋甲酯（利他林）、匹莫林、伪麻黄碱等,2000年缉毒排名前5位的国家 中国 泰国 美国 日本 菲律宾兴奋剂（kg）20900.0 7431.1 2451.4 1030.6 989.8不含MDMA（%）55.4 19.7 6.5 2.7 2.6 加拿大 荷兰 中国 奥地利 哥伦比亚 致幻剂（kg） 764.7 632.0 200.0 163.0 83.0MDMA （%） 34.6 28.6 9.1 7.4 3.8说明ATS在我国的滥用相当令人震惊,一般药理特性,MDMA常用剂量100-200mg， 30分起效，维持3-4小时药理
27、作用有：欣快 性欲增强 抑制食欲 致幻 交感神经亢进 （血压升高 心率加快 瞳孔扩大 大汗）加量依赖形成,增强爆发力 诱导快感,临床表现,使用苯丙胺类药物，特别是静脉注射或吸入方式，很快出现头脑活跃、精力充沛、减少嗜睡及疲劳感、能力感增强，可体验到飘飘欲仙或全身电击般快感。持续数小时，随后表现全身乏力、倦怠、沮丧、抑郁等,过量中毒,中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状心理方面：欣快或情感迟钝、精力旺盛、焦虑、愤怒、刻板行为、幻觉等生理方面：心动过速或过缓、瞳孔扩大、血压升高或降低、出汗、寒颤、恶心呕吐、精神激越或阻滞、肌肉无力、呼吸抑制、抽搐、谵妄、昏迷中毒症状经24-48小时的排泄，通常能缓
28、解，直接中毒导致死亡的不多见,戒断反应,严重程度取决于以前用药的剂量大小和时间长短 停药后数小时至数天内出现严重的疲乏、恶梦、失眠或睡眠过多、精神激越或阻滞，强烈的痛苦体验，焦虑抑郁，甚至导致自杀。严重者可出现定向或意识障碍、头痛、出汗、肌肉挛缩感、胃肠痉挛等,引起其他精神障碍,过量中毒：类躁狂或混合性情感发作戒断反应：焦虑抑郁发作长期使用者：类精神分裂样精神障碍，在意识清晰的状态下出现幻觉、关系与被害妄想，多数为一过性，停药2-3天幻觉消失，妄想可持续数周或数月。也会出现躁狂-抑郁状态、人格和现实解体症状、焦虑状态、认知功能损害，明显的暴力、伤害和杀人犯罪倾向,治疗,目前无特殊治疗，多数不需要医疗帮助 SSRIs类药物有一定的作用 戒断反应相对较轻，只需对症处理 出现精神症状者，如幻觉、妄想、行为紊乱等，多数停药后2-3天自然缓解或消失。严重者可给予抗精神病药,两大类：巴比妥类和苯二氮卓类，抑制中枢神经系统活动中毒症状与醉酒状态类似，表现为冲动或攻击行为、情绪不稳、判断失误、说话含糊不清、共济失调、站立不稳、眼球震颤、记忆受损，甚至昏迷。巴比妥类的戒断症状较严重，甚至有生命危险。在突然停药12-24小时内，戒断症状陆续出现，停药2-3天，戒断症状达高峰充分注意巴比妥类的戒断症状，脱瘾时减量要缓慢（2-4周）,四、镇静、催眠、抗焦虑药,谢谢,
