1、,下丘脑垂体靶腺轴系统,基础概念回顾,1.内分泌轴的概念2.负反馈抑制,注：左肾上腺以半月型为主，右侧多锥形,注：周边黄色的为皮质，中央红色的为髓质,正常肾上腺的CT影像,右肾上腺,左肾上腺,球状带,网状带,束状带,髓质,肾上腺髓质,肾上腺,肾上腺基本概念回顾,肾上腺皮质,球状带(外)：醛固酮 束状带(中)：皮质醇 网状带(内)：性激素,原发性慢性肾上腺皮质功能减退症,历史来源：本病于1855年由英国医生Addis on 氏所描述，并在医学史上第一个发现本病是由于病者身体的肾上腺有破坏性病变，故后人尊称为Addison氏病。定 义：是指由于自身免疫、结核、真菌等感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧
2、肾上腺大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致的临床征候群。,一、肾上腺结核：可全身亦可单独存在，国内最为常见病因二、特发性肾上腺萎缩：自身免疫，可检出自身抗体（欧美） 如肾上腺抗体、甲状腺抗体、抗壁细胞抗体、抗甲状旁 腺抗体、抗胰岛细胞抗体等三、其他病因：恶性肿瘤、白血病浸润、AIDS、手术次全切 或全切肾上腺、肾上腺血管病变、淀粉样变性四、皮质激素合成代谢酶缺乏：21羟化酶缺乏、11-羟化酶缺 乏、17羟化酶缺乏、进行性脑白质营养不良和肾上腺皮 质功能减退（Addison-schilder）,病因及发病机理,病因及发病机理,图1：肾上腺结核,图2：肾上腺特发性萎缩（上）,病因及发病机理,一、醛
3、固酮缺乏：血钠、血容量、血钾的变化二、皮质醇缺乏： 1.胃肠道：食欲减退、嗜咸食、消化不良 2.神经、精神系统：乏力、疲倦、淡漠、嗜睡、精神失 常（抑郁） 3.心血管系统：血压低、心脏小、心音低钝 4.肾:稀释性低钠血症,病理生理和临床表现,5.代谢障碍：糖异生减弱，脂肪动员及利用减少6.对ACTH、MSH、促脂素的反馈抑制减少，色素沉着7.对感染、外伤等各种应激抵抗力减弱8.生殖系统：性毛脱落、月经失调或闭经、性功能减退,病理生理和临床表现,二、皮质醇缺乏：,Addison 氏病临床表现图片,图3：Addison病患者,Addison 氏病临床表现图片,图：皮肤色素沉着（暴露部位重于非暴露部
4、位）,图2：皮肤色素沉着,Addison 氏病临床表现图片,Addison 氏病临床表现图片,图3：口腔粘膜色素沉着,图4：齿龈色素沉着,Addison 氏病临床表现图片,三、肾上腺危象： 各种应激情况下出现恶心、呕吐、腹泻、严重脱水、血压减低、心率快、脉细弱、精神失常、常 有高热、低血糖、低钠血症，血钾可减低或升高。,病理生理和临床表现,1.血液生化检查：低钠、高钾（一般不严重）、低血糖倾向 2.血常规：常有正色素正细胞性贫血，中性粒细胞减少，淋 巴及嗜酸性细胞增加。3.影像学检查：心脏缩小，垂直位，肾上腺区摄片（CT）,实 验 室 检 查,4、激素检查： 1.24小时尿游离皮质醇、17羟皮
5、质类固醇、17酮皮质类 固醇测定明显偏低； 2.血浆皮质类固醇测定常减低（但亦可在正常低限)； 2.ACTH实验：探查肾上腺皮质储备功能（筛查及确定）； 3.血浆基础ACTH测定：鉴别原发及继发。,实 验 室 检 查,对于有以下临床表现者需要考虑Addison氏病的可能：症状群：乏力、皮肤粘膜色素沉着食欲减退、体重减轻、血 压减低。鉴别诊断：有上述临床表现的患者如慢性消耗性疾病者鉴别依据：ACTH兴奋实验最具诊断价值 此外血浆ACTH、血、尿基础皮质醇及24小时尿17 羟皮质类固醇均有辅助诊断价值。,诊断与鉴别诊断,1、基础治疗 a.患者教育 b.糖皮质激素替代治疗 c.食盐及盐皮质激素替代：
6、食盐的摄入量、盐皮质激素的使用 2、病因治疗,治 疗,3、Addison病危象的治疗 补充盐水 糖皮质激素 积极处理原发病因及诱因4、外科手术或其他应激时治疗,治 疗,糖皮质激素的补充方案：1.皮质素（可的松）2.皮质醇（氢化可的松）3.泼尼松（强的松）剂量调整办法：1.24小时尿游离皮质醇检查2.血浆皮质醇,治疗方案举例,附属珠江医院内分泌科 张桦,原发性醛固酮增多症教案,基础概念回顾,醛固酮的生理作用：a.醛固酮是人体最重要的盐皮质激素，主要调节钠、钾代谢，促进肾小管钠的重吸收，增加钾的排出。主要作用部位在肾小管的远曲小管和集合管（NaH，NaK交换）。b.醛固酮尚可影响所有组织细胞的细胞
7、膜钠和钾的转运率，促进钠进入细胞内，使钾自细胞排出（在远曲小管最明显）；如（汗液、唾液、粪便）c.醛固酮与水代谢：与抗利尿激素的相互协作，维持体内渗透压的稳定，保持细胞外液量的稳定及血管内血容量的稳定。,基础概念回顾醛固酮对水盐代谢作用的示意图,醛固酮,细胞内钾降低，钠增高,肾脏重吸收钠增加,肾脏排出钾增加,血钠增加,血钾降低,肾脏泌氢离子增加,血中碱储备（HCO3）增加,血浆渗透压增加抗利尿激素增加,细胞外液增加,基础概念回顾,肾素血管紧张素系统：1.醛固酮分泌受多种因素的调节：a.肾素血管紧张素系统；b.ACTH； c.血浆钾的浓度 ；其中肾素血管紧张素系统的调节最为重要（见后图）。2.血
8、浆肾素生理情况下与人体体位有关，立位时高于卧位，低钠或限钠饮食时肾素更为增高。然而在原发性醛固酮增多症时，即使给予立位以及限钠等刺激时，肾素仍低于正常。,基础概念回顾,醛固酮合成与分泌的影响因素：,（肾素血管紧张素醛固酮轴：R-A-A）,基础概念回顾,原发性醛固酮增多症的病理生理改变机制：,钠潴留增加,醛固酮增加,钾丢失增加,肾素降低,血管紧张素II降低,基础概念回顾,继发性醛固酮增多症的发病机制：,肾动脉硬化肾脏低灌注容量衰竭,血管紧张素II增加,肾素增加,醛固酮增加,钠潴留增加,钾丢失增加,原发性醛固酮增多症定义,定义：又称Conn综合症，是由于肾上腺皮质（大多数为腺瘤，少数为增生），从而
9、分泌过多的醛固酮，导致水钠储留、血容量增多、肾素血管紧张素系统受抑制，继而出现以高血压、低血钾、肌无力、夜尿增多为主要症状表现力的一种综合症。,背景知识：1.1955年Conn JW 首先报告这一病种。2.早年曾推测高达20的高血压为原醛所致，但目前表明约18。,原发性醛固酮增多症分类,分类：1. 醛固酮瘤：多为单侧肾上腺皮质腺瘤（醛固酮瘤） 引起， 占全部原醛病例6085；2.特发性醛固酮增多症：约1020为双侧肾上腺皮质增生 所致，常简称为特醛症；3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）；4.醛固酮癌：少见，体积较大，往往分泌多种皮质激素；5.迷走的分泌醛固酮组织：少见，可发生于肾内的肾
10、上腺残 余或卵巢、睾丸肿瘤。,原发性醛固酮增多症分类,图.肾上腺醛固酮瘤(皮质腺瘤）,原发性醛固酮增多症分类,图.肾上腺醛固酮瘤(皮质腺瘤）切面呈金黄色,原发性醛固酮增多症分类,图.肾上腺双侧增生（特醛）1.多为双侧增生;2.多为球状带弥漫性增生，偶为局灶性增生。,原发性醛固酮增多症分类,图. 肾上腺皮质癌（同时分泌醛固酮） a.占conn综合征的1以下。 b.瘤体积大,多在100g以上,直径5-6cm或更大。 d.临床上可同时伴有重度Cushing 综合征表 现，血压高，低血钾明显，可产生雄激素 增多表现。,原发性醛固酮增多症临床表现,临床表现：一.高血压：为其最早、最常见的表现，特点如下：
11、 可早于低血钾症候群34年出现，一般血压为逐渐升高，多在170/110mmHg，严重者可达210/130mmHg。一般降压药疗效较差。二.神经肌肉功能障碍：1.阵发性肌无力和麻痹（诱因：劳累、使用失钾性利尿剂、寒冷、紧张、腹泻、大汗等）持续时间约数小时数日，发作频率从每年几次至每日数次不等，严重者可危及生命,二.神经肌肉功能障碍： 2.阵发性手足搐及肌肉痉挛：可与阵发性麻痹交替出现。在低血钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足抽搐不明显，而补完钾以后，可能神经肌肉的应激恢复，手足抽搐变得明显。3.失钾性肾病及肾盂肾炎：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿增多。尿比重多
12、偏低，在1.015以下。患者易并发尿路感染、肾盂肾炎。长期高血压可导致蛋白尿与肾功能不全。,原发性醛固酮增多症临床表现,三.心脏表现：低血钾可引起心律失常，以早博、阵发性室上性心动过速常见，严重者发生心室颤动。心电图呈低血钾图形，Q-T间期延长，T波增宽或倒置，U波明显，TU融合成双峰。且因长期高血压，后期常有心肌肥厚，心脏扩大，甚至心力衰竭。,原发性醛固酮增多症临床表现,三.心脏表现：低血钾可引起心律失常，以早博、阵发性室上性心动过速常见，严重者发生心室颤动。心电图呈低血钾图形，Q-T间期延长，T波增宽或倒置，U波明显，TU融合成双峰。且因长期高血压，后期常有心肌肥厚，心脏扩大，甚至心力衰竭
13、。,原发性醛固酮增多症临床表现,First Step:定性质（证实原醛存在）1.血液生化改变：血钾、血钠、碱血症、血氯、血钙、血镁2.尿液检查：A.常规：尿量增多，尿PH、尿比重、尿蛋白；B.尿钾：普通饮食条件下，血钾低于正常（1cm肾上腺包块,醛固酮升高、皮质醇降低,可疑或正常,Second step：体位研究,特发性醛固酮增多症IHA,无醛固酮升高，但皮质醇降低,分泌醛固酮的腺瘤APA,肾上腺静脉导管取血,一.手术治疗1.术前准备： a.纠正电介质紊乱，使血钾恢复正常，心电图低钾表现消 失，并适当降压； b.补KCL 46g/日，分次口服； c.血压、血钠特别高的宜低盐饮食； d.安体舒通
14、，每次4060mg，口服34次/日。用安体舒 通不必补钾，补钾过程需监测血钾。 e.不宜使用利血平，以免术后血压骤降,原醛的治疗,2.术中处理 a.一侧腺瘤：一般将一侧腺瘤连同整个肾上腺全部切除； b.一侧腺瘤伴两侧增生：切除腺瘤一侧，对侧切除一半； c.双侧增生：切除一侧，对侧切除一半；3.术后处理 a.监测血压及血电解质变化 b.双侧增生者较腺瘤患者疗效差（一般首选药物治疗）,原醛的治疗,二.药物治疗1.安体舒通： 仍是原醛治疗的第一线首选用药用法介绍：开始剂量：4060mg 日服34次，一般低血钾可迅速纠 正，但高血压需要48周；见效后逐渐减药，部 分患者40mg即可维持疗效。在控制醛固酮瘤血压 血电解质方面疗效远胜于其他药物，特醛则血压 控制不理想。,原醛的治疗,2. 钙离子通道阻滞剂 机理：钙离子是多种调节因素刺激醛固酮产生的最后通道。 硝苯吡啶 10mg tid；3.血管紧张素转化酶抑制剂 依那普利：可使原醛病人醛固酮分泌降低，改善钾平衡， 并使血压降至正常。4.赛庚啶5.酮康唑,原醛的治疗,The End,
