1、病例分享用药分析,湖南省人民医院 药学部 黄艾平 2016-12-02,1,病例,师x，住院号00585249，男，50岁，汉族，已婚，退休，湖南省长沙市人，因“上腹部疼痛半天”于2016年07月15日19:23自长沙市中医医院转入我院消化科。,2,现病史,患者于半天前无明显诱因后出现上部腹痛，为剑下阵发性胀痛，程度剧烈，无他处放射，与体位无关。有恶心，无明显呕吐，无畏寒、发热、胸闷气促、头晕头痛、腹泻等不适。,2016年07月15日,2016年07月15日上午,2016年07月15日19:23,10日体温升高，未测体温，发热时伴有畏寒、寒战，无其他症状，15日至广州番禺区中心医院就诊,转入我
2、院消化科。起病以来，精神一般，未进食，睡眠良好，大便正常，小便正常，体重无明显变化。,就诊于长沙市中医医院，诊断为急性胰腺炎。予以抗感染、抑酸、抑酶，补液、止痛等对症治疗。效果不明显。,3,既往史,儿时有急性痢疾史，已治愈。有头孢可疑过敏史。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾病史，否认“高血压”、“心脏病”史，否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“精神疾病”史，无手术史、外伤史，有输血史，否认食物过敏史，预防接种史不详。,4,个人史、婚姻生育史及家族史,个人史：生于出生地，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史，有长期吸烟、饮酒史，平均40支/天，间断饮酒，平均半两/次。平时生活起居规律，否认冶游
3、史。婚姻生育史:25岁结婚，育有一女。家族史：否认家族性遗传病史。,5,入院体格检查,体温：36.0，脉搏：93次/分，呼吸：20次/分，血压：125/86mmHg。发育正常，营养好，神志清楚，精神好，步入病房，自动体位，查体合作，无贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。,6,入院体格检查,头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿，眼球未见异常，睑结膜未见异常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，颈静脉无怒
4、张，甲状腺无肿大，血管无杂音，气管居中。,7,入院体格检查,胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm，无震颤，心浊音界未见异常，心率93次/分，律齐，心音未见异常，无杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹壁软，上腹部有压痛、反跳痛。,8,入院体格检查,无肌紧张，腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，Murphy征阴性，肝肋下未及，脾肋下未及，肝、脾无叩击痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，5次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形,活动自由
5、，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。,9,辅助检查,2016年7月15日 长沙市中医医院 胸腹部CT平扫 左肺下叶肺大泡形成。急性胰腺炎可能，建议增强扫描。2016年7月15日 长沙市中医医院 心电图 窦性心律 非特异性T波异常 异常左偏电轴,10,入院诊断,1.急性胰腺炎 依据患者急起上腹痛、腹痛较剧烈,体查上腹部压痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,临床诊断成立2.左肺肺大泡依据患者既往吸烟史结合CT结果，诊断成立,11,入院后实验室检查结果,血常规（7.16）白细胞
6、计数12.26109/L中性粒细胞计数10.62109/L中性粒细胞百分率86.7%淋巴细胞百分率10.2%单核细胞百分率2.8%血红蛋白173g/L红细胞比容52.9%,12,入院后实验室检查结果,血生化示磷2.24mmol/L，磷2.24mmol/L，淀粉酶1473.5U/L脂肪酶363.2U/L果糖胺3.4347mmol/L总胆固醇15.73mmol/L甘油三脂12.26mmol/L高密度脂蛋白胆固醇0.48mmol/L载脂蛋白B0.44g/L脂蛋白-a320.2mg/L总蛋白92.3g/L 球蛋白51.40g/L,13,入院后实验室检查结果,谷丙转氨酶99.00U/L，谷草转氨酶104
7、.00U/L，5-核苷酸酶31.6U/L，L-乳酸脱氢酶375.8U/L，心型肌酸激酶30.8U/L，肌红蛋白182.0ng/ml，肌钙蛋白0.049ng/ml，钠130.2mmol/L，氯96.6mmol/L，ACB63.3U/ml，缺血修饰白蛋白86.98U/ml,14,入院后处理,消化内科护理常规，二级护理，禁食，陪人陪伴、测P.R.BP Q8h。 完善以下检查：血常规、尿常规、大便常规+OB、电解质、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血淀粉酶、心肌酶、凝血功能、输血前常规、C12、心电图、胸腹部平片、C反应蛋白，降钙素原,腹部核磁共振,MRCP等。予醋酸奥曲肽抑酶，泮托拉唑抑酸护胃，复合磷酸
8、氢钾、转化糖电解质营养支持，银杏达莫改善循环，盐酸左氧氟沙星抗感染，盐酸布桂嗪止痛等对症治疗。,15,治疗过程,2016.7.15,抗感染,左氧氟沙星 盐酸布桂嗪醋酸奥曲肽，泮托拉唑,止痛,抑酸，抑酶,腹痛明显，小便量减少，呼吸困难，考虑急性重症胰腺炎,转入ICU转科诊断：1.急性胰腺炎2.左肺肺大泡,美罗培南 1g Q8h抗感染,2016.7.21-8.5,反复低热，血象、降钙素原较前增高，左氧氟沙星已治疗第7天，抗感染效果欠佳,2016.7.17,7.15-7.21,16,17,18,治疗过程,2016.7.22,继续美罗培南抗感染治疗,转回消化一科,2016.8.6,8.5开始突然出现畏
9、寒 高热，腹痛，请肝胆外科及肝胆ICU会诊,转入ICU转科诊断：1.急性重症胰腺炎 2.肺部感染 双侧少量胸腔积液 3.腹膜炎、腹腔积液 4.脂肪肝,头孢哌酮钠舒巴坦钠 2.000g Q8h,8.6-8.7,腹部体征明显，高热，血象高，结合腹部CT考虑胰周积液合并感染,腹痛、腹胀、气促有所缓解，大便通畅，生命体征平稳,“奥美拉唑”护胃，“还原型谷胱甘肽钠”护肝，“左卡尼汀注射液” 护肝，“生长抑素”抑制消化胰液分泌，补液、维持水电解质酸碱平衡,19,20,21,22,治疗过程,2016.8.7 .腹腔脓肿穿刺置管引流，中心静脉穿刺.感染科周鹏主治医师会诊目前诊断考虑：1.脓毒症? 2.余同贵科
10、 建议：1.追查血培养，引流液等检查结果；2.酌情更改抗生素,23,24,治疗过程,2016.8.7,停用“头孢哌酮钠舒巴坦钠 2.000g Q8h” 抗感染，改用“注射用亚胺培南西司他丁钠 1.000g 续滴”抗感染治疗,心率90，呼吸频率20，体温38,复查血象WBC121012/L，全身炎症反应综合征诊断明确，考虑急性重症胰腺炎并脓毒血症所致可能行大,2016.8.16,予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗10天，但最近3天都有发热，血象较前明显上升，考虑感染控制不佳,加用万古霉素 1g Q12h覆盖革兰氏阳性菌抗菌谱,8.7-8.23,25,8.16-9.7,26,治疗过程,2016.8.2
11、3,改用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2.000g Q8h联合万古霉素抗感染治疗,现已用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗16天，现体温大致正常,2016.8.29,患者出现高热、寒战及呕吐考虑腹部感染控制欠佳,停用头孢哌酮舒巴坦钠改用注射用美罗培南 1.000g Q8h抗感染治疗,8.23-8.29,8.29-9.23,27,28,29,治疗过程,2016.9.7,转到胰脾外科 转症科诊断：1.急性重症胰腺炎2.胰腺周围、脾胃间隙、双侧肾前间隙、腹膜后脓肿3.肺部感染,双侧少量胸腔积液 4.腹膜炎 5.脂肪肝 6.低钠低氯血症 7.中度贫血,转入后诊疗计划：复查相关辅助检查，转科后予禁食、监测生命体征
12、、血糖监测、美罗培南抗感染，双歧杆菌三联活菌调整肠道菌群，补充营养，补钠、补钾，护胃、镇吐等对症支持治疗。,患者生命体征基本平稳一般情况可，恢复顺利,30,31,32,治疗过程,2016.9.23,根据药敏结果予以硫酸阿米卡星注射液抗感染治疗,腹腔引流物培养出大肠埃希菌，阿米卡星 敏感,2016.9.27,痰培养及鉴定(细菌)：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，患者发热，考虑抗生素不敏感,根据药敏试验改美罗培南抗感染,9.23-9.27,9.27-10.19,33,34,35,治疗过程,2016.10.14 呼吸内科会诊考虑患者气促查因：心源性？肺源性？建议：1.如病情允许行肺动脉造影检查，可先行胸部X片
13、检查2.完善BNP、心电图，酌情心脏彩超，追血气分析结果，完善痰培养3次，厌、细菌、真菌3次。3.继续目前抗感染治疗，可加强祛痰治疗。4.动态复查血气分析、血常规、ESR、CRP、PCT、凝血功能等相关检查。5.可予以无创呼吸局辅助通气(若胸部X片无气胸可能)，目前双肺呼吸音存在，考虑可能性不大,36,治疗过程,2016.10.14 心内科会诊CVP:21cmH2O考虑：气促查因：1.急性肺水肿？2.肺源性？治疗建议：1.心电图、心肌酶、CTnI、Pro-BNP、D2聚体检查。2.可予呋塞米 20mg 静推，肌钙蛋白无异常，可予5%葡萄糖注射液20ml+西地兰0.4mg 静脉推注，可酌情予扩血
14、管药物3.控制入出血量及速度。已执行，继观。,37,治疗过程,2016.10.17 患者鲍曼不动杆菌阳性，耐多药，请药学部会诊10.19日17点05分出现寒战、高热，随后最高体温39.4会诊建议：1.根据CRP,TCP，体温，心率，血常规，血培养鲍曼（泛耐），胆汁培养鲍曼，腹腔引流物大肠埃希菌，痰培养肺克，大便涂片显示G+建议：泰能0.5gq8h 替加环素50mgq12h,首剂加倍2.急查肝肾功能，CRP,TCP,3天后复查再评估3.腹腔灌洗，可以考虑0.9%NS+庆大16万w4.输氧，鲍曼、肺克都是高耗氧耗能5.补充维生素（抗生素使用时间太长）6.积极纠贫血，补蛋白，补充营养，适当利尿，纠电
15、解质。7.肺克、鲍曼引起呼吸窘迫症，导致肺源性心衰8.积极排痰，雾化，暂停止咳药,38,治疗过程,检查结果回报分析：（2016-10-17 ）,39,40,治疗过程,2016.10.20,停美罗培兰，改为注射用亚胺培南西司他丁钠，注射用替加环素二联抗菌治疗,结合患者现感染临床症状较重，结合药学部会诊意见,10.20-10.30,第二天体温恢复正常，心率降至正常,41,42,2016.10.29 药学部会诊胆汁培养铜绿（泛耐）建议：舒普深2.0g q8h ,联合阿米卡星0.4g q12h,患者胆汁培养提示绿脓杆菌，结合患者药敏试验，提示阿米卡星敏感,2016.10.31,停用“亚胺培南”停用替加
16、环素改为“阿米卡星 0.4g Bid”抗感染，,10.31-11.17,43,44,治疗过程,2016.11.5 抢救记录:红细胞计数1.811012/L，血红蛋白51g/L，中心静脉压3cmH2O，立即测血压125/72mmHg，心率：109次/分,予以紧急交叉配血，备悬浮红6个单位输血原因：1.肠瘘2.感染3.铜绿 红细胞 ，血红蛋白30%特别注意冲洗。0.9%NS4%NaHco3,45,46,47,治疗过程,2016.11.7,添加头孢哌酮/舒巴坦钠抗感染,患者昨夜低热，且白细胞高,2016.11.17,细菌培养大肠埃希菌，真菌培养大肠埃希菌，药敏试验：舒普深耐药 ，亚胺培南敏感,根据药
17、敏试验今停舒普深，新加亚胺培南抗感染,11.7-11.16,48,11.17-11.23,49,50,治疗过程,2016.11.23患者现在病情较稳定，因目前主要病情为十二指肠球部-腹腔-结肠瘘，患者及家属要求出院后继续专科治疗，经上级医师查看后同意其出院继续专科治疗1.继续专科治疗 2.注意保护左侧腹膜后及右侧髂窝引流管勿脱出。3.完善肺功能检查 4注意定期复查血常规，警惕腹腔内出血5.定期引流管冲洗 6.定期伤口换药7.定期复查心脏彩超8.不适随诊。,51,治疗过程,11.23会诊记录心血管内科医师会诊，查看病人、了解病史后，认为目前诊断考虑：1.同贵科 2.窦性心动过速3.心包轻度积液；
18、 建议：1随诊2.定期复查心脏彩超，目前积液无需特殊处理。3.完善肺功能，4.加用比索洛尔 2.5毫克 Qd(注意心率及血压)请示李云峰医师后示：患者明日出院，患者窦性心律过速无明显症状，暂时无需紧急处理，可后续酌情服用比索洛尔。,52,患者目前情况,53,患者目前感染控制佳，病情稳定,54,55,抗生素用药一览表,56,抗生素用药一览表,57,血常规报告一览表,58,血常规报告一览表,59,小结,1.替加环素应用于重度感染、混合感染有效2.使用抗生素时需注意感染细菌的微生物特性3.替加环素可以单独用药，但原则上为了避免产生耐药，主张联合用药4.积极改善机体的基本生理状况，加强营养，注意内环境的改变（特别注意酸碱和电解质的改变）,60,谢谢,61,
