1、High-Osmolarity Saline in Neurocritical Care: Systematic Review and Meta-Analysis,成都中医药大学附属医院重症医学科陈 骏,背景和目的颅内高压和脑水肿被认为参与造成了继发性脑损伤和不良神经系统预后。小剂量的高渗液，如23.4%高渗盐水，被用于颅内高压危险期并且作为一种防止或逆转脑组织移位的方式。我们对23.4%的盐水在神经危重症病人的使用和降低颅内压的效果进行了系统回顾和荟萃分析,Critical Care Medicine May 2013,设计检索计算机数据库，参考文献目录，文件和个人文件，以确定所有的临床研究
2、中23.4高渗盐水被用于神经重症监护患者的治疗。若研究中未直接涉及影响脑血液动力学或有临床或放射学证据颅内高压和/或脑肿胀的患者的治疗被排除,结果作者确定了符合资格的11项临床研究。从6项研究中提取提取信息进行了荟萃分析，以评估从基线到60min或最低点颅内压降低的百分数和95置信区间。固定效应荟萃分析估计，应用23.4高渗盐水后由基线至60分钟或最低点颅内压下降百分率为55.6（95置信区间，43.99-67.12; P 150 mEq/L的患者同样有效，ICP降低伴随着组织氧合的增加 这一发现提示ICP降低机理与血钠和血浆渗透压增高无关,.Traumatic brain Injury外伤性
3、脑损伤 Kerwin等人在同一年报道了一个同样大小的队列，比较23.4%高渗盐水和甘露醇在外伤后颅内高压的管理中的应用 接受HTS治疗的患者给药后颅内压较给药前相比明显降低更多。作用持续时间和不良后果没有区别，神经系统预后无差别,.Traumatic brain Injury外伤性脑损伤 Paredes-Andrade等人研究了在一定范围的血浆和脑脊液渗透压条件下23.4%高渗盐水对ICP的影响 HTS被应用于难治性颅内高压，不论血浆和脑脊液渗透压是多少均能降低ICP，这意味着非渗透性脱水机制的参与，也使高钠或高渗不再是使用HTS的绝对禁忌症,Ischemic Stroke缺血性卒中Dirin
4、ger等人比较了在有中线偏移的缺血性卒中恶化患者中20%甘露醇和23.4%高渗盐水对脑血流量、脑血容量、氧摄取分数、脑对氧的代谢率的影响。这是一个关于等渗透剂量的甘露醇和23.4%高渗盐水的前瞻性随机对照研究。作者发现这些高渗溶液对脑血流量的影响是平均动脉压依赖性的。此外，两种药都没有对脑血容量有影响，驳斥了代偿性脑血管收缩作为ICP降低机制的假说,Brain Resuscitation 脑复苏Koenig等人对神经危重症患者使用23.4%高渗盐水作为特别应用于逆转小脑幕切迹疝的方式进行了一个单中心回顾性队列研究76例发病中的57例被成功逆转，通过给药后1小时内瞳孔直径缩小，对光反射恢复和GC
5、S评分增加大于2分评价。22例（32）存活至出院（5例伴有轻度至中度残疾）,Brain Resuscitation 脑复苏短暂的，多数可被忽略的低血压是使用HTS的主要副作用18例治疗后病人的头颅MRI并未发现中央桥脑髓鞘溶解综合征的证据一篇该研究的相关社论指出23.4%高渗盐水或是急性脑复苏或“大脑密码”潜在的途径,. Meta-Analysis 荟萃分析,. Meta-Analysis 荟萃分析 为评估23.4%高渗盐水对ICP的影响进行了meta分析。上图显示了从6项研究中提取的从基线至1小时或最低值，ICP降低的百分率和95%置信区间 23.4%高渗盐水给药后ICP从基线至60分钟或最
6、低点下降百分率为55.6%,讨 论,. 1919年，Weed和McKibben首先记录了高浓度的高渗液（30%氯化钠或饱和碳酸氢钠溶液）用于降低外伤性脑损伤猫的脑脊液压力和脑肿胀。ICP降低的确切机制仍然不明确，但可能涉及到几点：渗透压，流变学和代谢 渗透效果依赖于钠在血脑屏障的低通透性和高反射系数 血脑屏障对某物质的通透性，使用“反射系数”来衡量，其范围为0-1，反射系数越大，表示通透性越低（反射系数为1）,. 高渗液建立渗透梯度，使水从细胞内和间隙进入血管内，导致脑水含量，占位效应，和ICP减少 模型假设血脑屏障完整，通透性低。渗透性脱水效应相较于病变脑组织在正常脑组织更明显，虽然仍存争议
7、 HTS通过增加红细胞的变形性从而降低血液黏滞度而产生流变学效应。血液黏滞度的下降，为了维持CBF，血管代偿性收缩，因而使脑血容量减少和颅内压下降。这种以正常的血管反应性为前提的模型已受质疑,. 尽管并不明确，HTS的治疗作用也许存在许多其他的机制，包括使脑血管内皮细胞脱水从而增加血管直径，免疫调节，以及神经内分泌效应。HTS可能通过恢复膜静息电位保护血脑屏障 HTS的药代动力学数据缺乏，但是对甘露醇的研究显示 ICP在给药后数分钟内开始降低，在15-120分钟内达到峰值，持续4-6小时。作者的经验显示HTS与之相似 目前并没有正式的甘露醇和HTS的药物经济学分析 两者的平均成本分别约为甘露醇
8、$12/100g VS 23.4%高渗盐水$1.2/30ml,越来越多的证据，包括其他2个meta分析，显示HTS在降低颅内压方面可能优于甘露醇 本meta分析的目的在于量化23.4%高渗盐水在降低多种颅内病变导致的颅内压增高中的作用，然而，我们意识到仅仅降低颅内压只是一个实验目标，如果没有真正改善患者的功能预后，也许尚有争论,本meta分析的目的在于量化23.4%高渗盐水在降低多种颅内病变导致的颅内压增高中的作用，然而，我们意识到仅仅降低颅内压只是一个实验目标，如果没有真正改善患者的功能预后，也许尚有争论 有效管理颅内高压的数据对临床医师在颅内顺应性受损和有脑疝风险的病人日常管理中是有价值的
9、。还应该理解的是，功能结局依赖于一系列的临床因素，并没有哪一个仅通过降低ICP的干预这一项，一定能显著的改变患者结局,HTS理论上的副作用和并发症包括容量过负荷，严重的高钠血症(Na 160 mEq/L)，肾损伤，渗透性脱髓鞘综合征，脑水肿和颅内高压反跳，溶血，局部毒性。在组成该系统回顾的研究中，我们发现极少的副作用 23.4%高渗盐水给药后最常见的并发症是一过性低血压，均是良性的，且和给药速度有关。在所有病例中，低血压在数分钟内得到纠正，有些是自行纠正，有些是通过使用血管加压药或者补液得到纠正,然而，当这些患者在高钠状态时应始终注意小心停药 总而言之，我们的纳入研究的试验中实验23.4%高渗
10、盐水具有良好的安全性和有效性，正如上述试验中反应的，并且如同其他作者最近提到的，我们相信上述理论风险在实践中可能比我们认为有的还要少见,结 论,HTS和甘露醇被是治疗脑水肿和颅内高压的神经和神经外科急症的主要药物。并没有充分的科学研究显示一种药剂优于另一种，还需要考虑临床情况，作用机制，病人特性 高浓度的HTS，如23.4%高渗盐水，少量的溶液能提供极高的渗透压，达到使增高的颅内压降低50%的效果。考虑到潜在的灾难性事件被处理，文献中提到的副作用总体而言是次要的,没有足够的数据来比较等摩尔质量的甘露醇和23.4%高渗盐水的效果 然而，几个研究报道检验了23.4%高渗盐水作为甘露醇无效的补救措施,我们需要进一步的，高质量的，随机试验来确定更恰当的药剂，最佳用量，最安全有效的给药方式，进一步阐释23.4%高渗盐水和高渗疗法的作用机制，检测对功能预后结局的影响,谢 谢 聆 听 ！,
