1、2015版GOLD指南更新要点解读,韩建秋桐乡市中医院,GOLD简介,GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。2001年起GOLD出版了有关COPD诊断、管理的策略，使其成为指导全球有关COPD诊疗的依据。GOLD文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订。,GOLD简介,每5年修订一次2006年11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了200版，是一次较大的修订。每年有更新。GOLD2011修订内容较大对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新并增加了2个新的章节：COPD加重期和合并症GOLD于2013年，201
2、4年，2015年再次更新,2011年GOLD关于COPD定义的更新,新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限“”“持续存在的气流受限”更准确反映COPD病理生理特征和疾病过程。也给临床医生一个清晰提示，即COPD应该长期规律的治疗,慢阻肺的气流受限,临床特征咳嗽、咳痰,小气道病变，气道阻力增加,支气管炎,临床特征过度充气、喘息,肺泡附着丧失，弹性回缩力下降,肺气肿,GOLD2015,炎症是COPD核心的病理改变,GOLD2015,炎症驱动疾病进展，导致一系列的临床表现，直至死亡,肺功能下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降,健康状况
3、恶化,死亡,气流受限,Agusti. Respir Med 2005Agusti et al. Eur Respir J 2003Bernard et al. Am J Respir Crit Care Med 1998.,不断加剧的气道炎症导致急性加重,1.Wedzicha JA,et al.Lancet.2007;370:786-796.2.Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564.,慢性阻塞性肺疾病急性加重机制：慢性炎症基础上发生的急性炎症加重,慢性阻塞性肺疾病气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，
4、通常被诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重2,9,9,IL-8, TGF- 1, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4, GRO- , MCP-1, MMP-9,颗粒蛋白酶B, 穿孔素, IFN-, TNF-,IL-8, IL-6, TGF-1 TGF-, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4, GRO-, MCP-1, ROS, MMP-9,丝氨酸蛋白酶类，TNF-, ROS, IL-8, MPO, LTB4,中性粒细胞,巨噬细胞,CD8+ T细胞,上皮细胞,COPD: 炎症介质,GOLD2015,AECOPD炎症特点的比较,RANTES：调节活化正常T细胞表达和分泌的趋化因子
5、,1、 Bathoorn E ,et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:101-9. Epub 2009 Apr 15.2、 Saldas PF ,et al. Rev Med Chil. 2012 Jan;140(1):10-8.,CD8+ T细胞通过诱导细胞凋亡从而导致肺损伤。在患有肺气肿的吸烟病人中，随着CD8+细胞数量的增加，细胞凋亡指数也随之增大。,气道炎症不断加剧导致肺气肿加重,Cosio MG, Majo J, et al. Inflammation of the Airways and Lung Parenchyma in
6、COPD. CHEST 2002; 121:160S165S,CD8+ T细胞数量与肺泡壁细胞凋亡指数,细胞凋亡指数,CD8+ T细胞数量/mm肺泡壁,研究选取了15例吸烟者和6例不吸烟者的肺部样本，观察T细胞表型以及吸烟者中细胞的凋亡情况。,12,COPD患者肺功能与细胞因子TNF-负相关,Tang S, et al. PLoS One.2013 Apr 23;8(4):e62385.,研究纳入152例肺结核合并COPD患者、150例肺结核患者、157例COPD患者和50例健康对照者，检测外周血T淋巴细胞的主要亚群，并检测血清中sIL-2R, IL-6, IFN-, TNF-的水平，观察患者
7、肺功能与细胞因子的相关性。,气道炎症不断加剧导致肺功能下降更快, 30, 20,100,0,诱导痰中的中性粒细胞 (%),90,20 30,80,60,70,50,40,FEV1 下降速率 (mL/年),P 0.01,This slide reviews an important study by Stanescu et al. which highlights the role of neutrophils in 慢阻肺, by linking increased numbers of neutrophils (in sputum) with declining lung function.
8、,FEV1, Neutrophil, Sputum,Stanescu et al. Airways obstruction, chronic expectoration, and rapid decline of FEV1 in smokers are associated with increased levels of sputum neutrophils. Thorax 1996; 51: 267- 271,入选46例吸烟者和戒烟者，中位年龄64岁，随访15年，检测肺功能、诱导痰细胞计数。,14,AECOPD时痰液嗜酸性粒细胞明显增加,Bathoorn E, et al. Int J C
9、hron Obstruct Pulmon Dis. 2008, 3(2):217-229.,研究观察了68例COPD患者稳定期和急性加重期时痰液中的炎症细胞，随访2-3年，以确定急性加重时的炎症机制。,支气管炎急性加重期中性粒细胞计数增加（活检）,Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646-1652.,This study shows that the numbers of neutrophils was significantly increased during exacerbations (P0.01).,Acute
10、 Exacerbation, Neutrophil,* P0.01 vs 稳定期,急性加重期,*,稳定期,300,0,中性粒细胞数/mm2,250,200,100,150,50,研究分析了11例急性加重期的慢性支气管炎患者和12例稳定期的慢性支气管炎患者的痰液标本，以确定急性加重期气道炎症的特性和严重程度。,慢阻肺急性加重期血浆炎症标志物水平升高,Hurst JR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:867-874.,* P1次考虑为高风险）,慢阻肺稳定期药物治疗,稳定期慢阻肺非药物治疗,2015板GOLD更新说明,2015年在GOLD201
11、4修订版的基础上再次进行了更新，已在1月GOLD官方网站（www.goldcopd.org）公布。该更新主要参考了2014年1月1日至2014年12月31日发表在PubMed(www.nim.nih.gov)上发表的文献，共计312篇，其中的31篇对GOLD（2015更新版）产生了重要影响。GOLD2015更新版，延续了GOLD2014修订版的框架和中心内容。,2015版GOLD更新内容,2015年GOLD更新内容,哮喘和COPD重叠综合征（ACOS）:在2014年5月全球哮喘防治创议上由GINA委员会发表。2014年GOLD更新中仅写了简短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的
12、内容。,2015年GOLD更新内容-哮喘和COPD重叠综合征（ACOS）,既有哮喘又有COPD特征的患者，经历更频繁的急性加重，更差生活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。,既有哮喘又有COPD特征的患者比例在15%和55%之间，准。,医生诊断COPD合并哮喘的患者约占15%20%。,哮喘、COPD和哮喘-COPD重叠综合征的定义,哮喘,哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎症。它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的喘息、气促，胸闷和咳嗽的呼吸道症状，伴随可变的气流受限。GINA 2014,哮喘、COPD和哮喘-COPD重叠综合征的定义,COPD,COPD是一种可防可治的疾病，其特征为持
13、续的气流受限，常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害颗粒或气体产生的慢性炎症反映相关。急性加重和合并症导致患者的疾病严重度不同。GOLD 2015,哮喘-COPD重叠综合征的定义,哮喘,COPD,ACOS,ACOS被定义为同时存在常与哮喘相关的和常与COPD相关的临床特征的持续气流受限。因而ACOS被定义为同时具备哮喘和COPD特征的疾病。GINA&GOLD,诊断哮喘、COPD和哮喘-COPD重叠综合征进行肺功能测定,慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS）呼吸症状患者的分布诊断,Step1:病人患有慢性气道疾病吗？,Step2:病人患有慢性气道疾病吗？,Step3:肺功能测定,Step4:开始初始治
14、疗,Step5:转诊进行专业性检查（如果有必要的话）,提示慢性气道疾病的特征包括：（1）慢性或复发性咳嗽咯痰呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染（2）以往医生诊断的哮喘或慢阻肺病史（3）曾使用吸入药物治疗史（4）吸烟史 （5）职业危害暴露史,（1）收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征（2）比较支持哮喘或慢阻肺争端特征的条目（3）考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性，或是否具有两者特征而提示ACOS,（1）提示哮喘特征，不应在未使用ICS的情况下使用LABA（2）提示慢阻肺，应给予支气管舒张剂对症治疗，不应单独使用ICS（3）ACOS的治疗包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等,2015版GOLD
15、更新内容,关于COPD稳定期的有关治疗更新,Lehouck A et al.Ann Intern Med,2012,156(2):105-114,维生素D,lehouck等的研究显示，中至极度COPD患者每4周补充维生素D10万IU，1年，结果对患者首次急性加重时间、频率、肺功能、生活质量、病死率均无显著影响,目前尚无证据表明补充维生素D会对COPD急性加重产生影响,关于COPD稳定期的有关治疗更新,他汀类药物,他汀类药物除降血脂外，还有抗炎，抗氧化。抗细胞凋亡和改善血管内皮功能，近年来收到了重视。,STATCOPE，一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究（45个中心，纳入885例患者
16、） 表明，辛伐他汀40mg/d，口服12036个月，对AECOPD频率无影响（P=0.54）。这一阴性结果被写入2015年GOLD指南中。,关于COPD稳定期的有关治疗更新,3、西地那非一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明，对于COPD合并肺动脉高压的患者，使用西地那非（20mg,3次/d）联合康复治疗3个月，对COPD患者活动耐量无显著影响，这一阴性结果也被写入2015年GOLD指南中。 Blanco I et al.Eur Respir J,2013,42(4):982-992,关于COPD稳定期的有关治疗更新,4、吸入糖皮质激素的使用和撤除目前不主张对COPD患者单独吸入激素治疗，多于LA
17、BA联合使用，推荐在C级和D级患者使用。2014年GOLD指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能导致AECOPD.2015年GOLD指南引用了一篇文献（WISDOM的研究），重度COPD患者分别使用噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松（1000ug/d）三药联合吸入治疗6周后，在12周内逐渐停用氟替卡松，虽然肺功能明显下降（FEV1谷值在18周时下降38ml,在52周时下降43ml，但是并不增加急性加重风险） Magnussen H,et al.N Engl J Med,2014,371(14):1285-1294,关于COPD稳定期的有关治疗更新,5、大剂量乙酰半胱氨酸（NAC）的治疗作用2015年
18、GOLD指南中引用了一篇来自中国的多中心研究结果（发表在2014年柳叶刀-呼吸病学杂志），大剂量NAC(1200mg/d)可以明显降低AECOPD的频率。 Zheng JP,et al.Lancet Respir Med,2014,2(3):187-194,PANTHEON主要终点：年急性加重率,p0.0001下降39%（风险比0.61,95% CI0.48-0.77）,p=0.0011下降22%（风险比0.78,95% CI0.670.90）,关于COPD稳定期的有感治疗更新,6、无创机械通气2014年发表了二项随机、对照研究，对于COPD合并高碳酸血症患者在健康状况和生存率方面得出了不同的
19、结果，2015年GOLD指南指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定推荐意见。 Struik FM,et al.Thorax,2014,69(9):826-834 Koehnlein,et al.Lancet Respir Med,2014,2(9):698-705,2015版GOLD更新内容,关于COPD急性加重的更新,关于急性加重的诱发因素2015年GOLD指南增加了对AECOPD的危害和影响因素的描述，呼吸道感染（细菌或病毒）是最常见的原因，空气污染也是急性加重的诱因之一，严重空气污染可增加患者住院率和死亡率。,关于COPD急性加重的更新,关于急性加重（AECOPD）因AECOPD住院的患
20、者长期预后不良，5年内死亡率50%。导致预后差的独立危险因素包括高领、低BM1、有合并症、既往因AECOPD住院、病情严重以及出演后需长期氧疗等。 Hongendorm M,et al.Eur Respir J,2011,37:508-515,关于COPD合并症的更新,合并胃食管反流病2015年GOLD指南增加了COPD合并胃食管反流（GERD）的内容。GRED是AECOPD的独立危险因素，可导致患者生活质量下降。 Martinerz CH,et al.Respir Med,2014,15:62,关于COPD合并症的更新,合并认知功能受损2015年GOLD指南增加了COPD合并认知功能受损的内
21、容。COPD患者出现轻度认知功能受损的风险增高，目前对这些患者的治疗获益尚无研究依据，但是当伴有原发性痴呆时应给予相应的治疗。 Sing B et al.JAMA,2014,71(5):591-598,慢阻肺的合并症,常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、肺癌、支气管扩张、认知功能受损、抑郁和胃食管反流等。慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其他疾病。慢阻肺可增加患其他疾病的风险。,稳定期满足非管理的目标,小结,GOLD2015更新版指南延续了2014修订版指南的总体框架，增加了一些新的信息和建议。这些新的内容，使得我们对COPD的认知进一步提高。,谢谢,
