1、肠外、肠内营养,重症医学科 郝慧颖,瘦组织,体细胞总体,50,100,0,无机盐,%体重,总体水,人 体 基 本 化 学 物 质 构 成,常用营养评定指标,体 重 变 化 评 定,我国北方地区成人上臂围正常值,血清蛋白评定标准,营养素缺乏表现及原因,营养风险筛查 NRS 2002是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。,SGA 法指标及评定标准以下8项中，至少5项属于C或B级者，可分别定为重度或中度营养不良,蛋白质-能量营养不良类型,营养支持的意义及必要性预防和纠正营养不良改善营养状况，提高对治疗的耐受性增强免疫力，减少并发症促进疾病恢复，缩短病程改善预后我国住
2、院病人总的营养不足发生率10%，营养风险发生率为35.6%普外科患者营养不良的发生率为12.4%， 存在营养风险患者占29.2%不佳的营养状态将影响住院期间并发症的发生率、住院时间、病死率、费用和再入院率,营养支持的方法与选择应用的原则,临床营养支持的方法分为两大类即:肠内营养与肠外营养。选择的依据是: (1) 患者的病情是否允许经胃肠道进食,当患者有胃肠穿孔,肠道炎性疾病,胆道感染时,为了使消化道休息,禁食本身也是治疗的措施之一. (2) 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 (3) 病人的胃肠功能是否紊乱,腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食,但腹腔外疾患(如感染)也常因败血症等导致胃肠道
3、功能紊乱,致使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少. (4) 病人有无肠外营养支持的禁忌症如: 心功能不全,肾功能衰竭等疾病.,肠外营养(Parenteral Nutrition, PN) ：是将机体所需的营养素按一定比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射液，能供给病人足够的能量，对胃肠功能障碍或胃肠道需要休息的患者，即使在不进食的情况下也能获得正常营养。PN 输入途径1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.,外科营养支持的历史回顾,1、1716年：wi
4、lliam harveywilliam harvey建立血液循环系统学说2、1911年：kanschkansch外科术后静脉输入葡萄糖3、1940s ：成功合成蛋白质底物游离氨基酸4、1961年：GrvidGrvidWretlindWretlind脂肪乳剂的临床运用5、1966年：HermosuraHermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管术6、1968年：Stanley DudrickStanley Dudrick等成功运用外科营养支持的历史回顾TPNTPN,肠外营养支持的适应证,1胃肠道梗阻。2胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘
5、。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7天。3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,PN 禁忌证,1.胃肠道功能正常，适应肠内营养。2.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。3.需急诊手术，不因应用PN而耽误时间。4.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,PN组成,葡萄糖1.肠外营养的主要能源物质。2.机体所有组织、器官都能利用葡萄糖。3.高浓度（25，50）葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大
6、，不能经周围静脉输注。4.来源丰富，价格低廉，监测方便。5.5070的非蛋白热量，7g/kg/d。,脂肪乳剂1.高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的2.3倍，2030的非蛋白热量，应激状态可达50，2g/kg/d。2.颗粒直径200ml,减慢速度或暂停,床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留,误吸的处理,原因,1. 冲洗不够2. 喂养管口径过小， 不适合该营养液浓度3. 经常给予不适当的药物,喂养管堵塞,机械并发症-喂养管堵塞,喂养管堵塞处理原则,1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.
7、经常给予不适当的药物,每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗使用喂养泵持续匀速输注尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。,配方溶液及输液器械污染,感染性并发症-污染,营养液温度过高营养液在室温中 时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁4. 口腔不清洁,原因,配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液的设备及场所应彻底清洁定时更换容器和管道每次喂养后将容器和管道冲洗干净必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方任何储存的配方必需加盖打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时常规检查冰箱内温度配方悬挂时间500ml/d的肠外瘘或严重腹腔感染。5病情
8、进展可能不适合积极肠内营养治疗的患者。,肠内营养注意事项,1.灌注速度及浓度应个别调整，缓慢增加。管饲时头部垫高30度，夜间停止滴注，防吸入性肺炎。严禁静脉注射。2.为防止营养液堵塞管腔，每次输注前后均以温开水冲洗管道，并妥善固定，以防扭曲和滑脱。3.昏迷病人要防止高渗性脱水，注意补充水分，高分解代谢应激者，不宜过早肠内营养。4.现配现用，配制好的液体室温下不超过6小时。5.长期使用，可引起肠道内细菌改变，可导致凝血酶原活性降低。6.严重腹泻暂停肠内营养。7.大量小肠切除患者，术后应给予68周肠外营养支持，再采用逐步增量的要素饮食肠内营养支持。,肠内营养与肠外营养的区别：,1、肠内营养是通过口
9、服、鼻饲进入胃肠道进行消化吸收来补充营养的。肠外营养是通过静脉注射，通过血液循环来补充营养的。2、肠内营养较全面、均衡。肠外营养补充的营养素较单一。3、肠内营养可长期、连续使用。肠外营养只能在特定的短期内使用。4、肠内营养长期使用可改善胃肠道功能，增强体质、改善各项生理功能。肠外营养长期使用可导致胃肠道功能的衰退，引起各项生理机能的紊乱。5、肠内营养的费用低。肠外营养的费用高。6、肠内营养并发症少、相对安全。肠外营养并发症高。,现状：,肠内营养支持在国际上越来越受到重视。临床和实验室研究表明在身体的危险状态下，早期肠内营养比肠外营养或延迟肠内营养有更多的益处。能够保护肠道结构和功能的完整性并确保肠道微循环的平衡，提高系统免疫活性，改善营养物质的利用，并降低身体高代谢反应。肠道是重症病人的免疫功能的重要的调节脏器，在高度危险性的外科重症病人中早期使用TEN比那些接受TPN支持的病人的感染性并发症的发生率显著降低。,谢 谢,
