1、第四节 胃十二指肠溃疡,解剖生理概要复习,解剖生理概要复习,胃的解剖位置：胃位于腹腔左上方，弧形囊状器官。分胃底、胃体和胃窦部（幽门窦）三部分。上端与食管相连的入口部位称喷门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。胃壁结构：外向内浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。粘膜层：粘膜上皮、固有膜、粘膜肌,解剖生理概要复习,生理功能：储藏、分泌、运动(搅拌)进端胃（包括贲门、胃底部和胃体部）：接纳、储藏食物和分泌胃酸的功能。胃远端（相当于胃窦部）：分泌碱性胃液，磨碎食物，与胃液混和搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分次排入十二指肠,解剖生理概要复习,解剖生理概要复习,十二指肠的解剖：位于幽门和空肠之间，
2、呈“C”型，长约25cm十二指肠的生理：接受胆汁和胰液分泌碱性十二指肠液分泌肠道激素：如胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素,一、胃十二指肠溃疡的外科治疗,（一）概述,1、概念胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡。因与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡。临床上又常常称为溃疡病。2、好发部位胃溃疡（GU）多发生在胃小弯（癌前病变，多发于胃窦部）十二指肠溃疡（DU）主要在球部,3、病因消化性溃疡的发病可能与以下因素相关：幽门螺杆菌（HP）感染胃酸分泌过多（病理性）胆汁酸盐（胆汁返流）药物、酒精及其他因素：如遗传、吸烟等。以上因素，导致胃、十二指肠粘膜屏障损害。其中
3、胃酸分泌过多最主要，所以有学者说没有胃酸，就没有消化性溃疡,4、临床特点病史：慢性病程。主要症状：周期性发作的节律性上腹疼痛。且两者疼痛的特点不同：胃溃疡：餐后痛为甚饱餐痛十二指肠溃疡：空腹痛为甚饿痛伴发症状：反酸嗳气，食欲减退等。主要体征：上腹压痛据此难以鉴别何种溃疡病。,节律性疼痛特点对比,十二指肠溃疡（DU）节律性疼痛特点：疼痛表现为餐后延迟痛：餐后3-4小时饥饿痛和夜间痛：胃内排空，胃酸增高所致 进餐后胃痛能逐渐缓解：胃酸被食物中和性质为烧灼痛或钝痛、锥痛腹部压痛点位于脐部偏右上方发作有周期性，一般秋至早春为好发季节,胃溃疡（GU）的节律性疼痛特点胃痛较十二指肠溃疡的疼痛节律性差；表现
4、为进食痛，餐后0.5-1小时疼痛即开始，持续1-2小时：食物刺激胃酸分泌增高所致压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左。注意：腹痛可以是烧灼样痛，也可以是隐痛、锥痛,5、诊断手段(辅助检查)上消化道X线吞钡造影（GI）：可见溃疡龛影等征象。纤维胃镜检查：检查溃疡位置大小等，同时还可以取活检，鉴别癌变。,电子纤维胃镜设备,电子纤维胃镜检查,6、胃十二指肠溃常见并发症（1）急性穿孔 （2）急性（大）出血（3）瘢痕性幽门梗阻（4）胃溃疡癌变（十二指肠癌？）,7、胃十二指肠溃疡的外科治疗,思考：哪些病人需要到外科治疗？外科是如何治疗的？其原理是什么？外科治疗能否达到治愈的目的？有什么并发症？什么是内科正规
5、治疗？,（1）外科治疗的适应症,（1）内科正规治疗无效的顽固性溃疡；（2）出现外科并发症者：急性穿孔； 急性大出血；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡癌变。外科治疗手术治疗,（2）手术方式,（1）胃大部分切除术（最普遍采用）；（2）高选择性迷走神经切断术（难度大，少用）。思考：？胃大部分切除术为什么能治愈消化性溃疡？,理论依据,胃大部切除术治疗消化性溃疡的理论依据：切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌；切除胃体大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少；切除溃疡本身；切除了溃疡好发部位。从而使出血、穿孔、癌变和慢性溃疡得到治疗。,胃大部分切除了剩下的口子怎么办？接哪去呢？,术式思考,胃大部分切除后胃肠重建术式,
6、毕罗氏（Billroth）式：胃大部切除后，残胃端和十二指肠吻合毕罗氏（Billroth）式：胃大部切除后，缝闭十二指残端，残胃端和上端空肠吻合。胃空肠Rouxen-Y吻合 术：胃大部切除后，缝闭十二指肠残端，在距屈氏韧带10-15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45-60cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。,Billroth式 Billroth式：,胃肠重建术式,Roux-en-Y 吻合,胃肠重建术式,校正说明,教材中有关“十二指肠溃疡旷置”的叙述，明显的错误。此术式只是在以下情况下采用，而并非所有溃疡病胃切除手术都使用：十二指肠球部溃疡病灶比较大或者水肿比较明显，难以切除，或
7、者强行切除有伤胰腺管威胁时。,十二指肠溃疡旷置术,（3）手术并发症,胃大部切除术后并发症：术后胃出血；十二指肠残端破裂（瘘）：最严重的并发症。胃肠吻合口破裂或瘘；残胃蠕动无力或称胃排空延迟：呕吐术后梗阻：根据梗阻部位可分输入襻梗阻、吻合口梗阻及输出襻梗阻。共同症状是大量呕吐（含或不含胆汁）、不能进食。倾倒综合征；此外还有内疝（也会引起肠梗阻），以及其它并发症。,（二）护理评估,1.健康史：一般资料、个人史、家族史、既往史职业、饮食生活习惯，服药史、内外科治疗情况等等。2.心理和社会支持状况：了解病人对预后的焦虑、担忧，了解家属的态度及经济承受能力等。3.身体状况：局部症状、全身表现,（1）胃十
8、二指肠溃疡合并出血,表现为：黑便、呕血及贫血，可以有休克。内科治疗无效手术。问题：黑便和呕血怎么样的？需要了解次数及每次的量吗？如何来判断出血的严重程度,（2）急性穿孔,症状：腹痛突发刀割样或烧灼样，自上腹部蔓延全腹。伴随恶心、呕吐、休克体征：从表情、体位、腹部、全身体征怎么样的？X线胸腹联合透视、立位腹部照片检查：？腹穿：？提示：有胃内容物及气体漏出照片没有发现气体？（口述）,（3）幽门梗阻（瘢痕性）,多为幽门附近溃疡愈合后形成瘢痕所致。临床要点：病史：既往有长期的溃疡病史反复发作；症状：呕吐为最突出的症状，常发生在晚间或下午；呕吐量大，多为不含胆汁带有酸臭味的宿食（隔夜）体征胃潴留表现：上
9、腹隆起，有胃型及蠕动波，有振水音；营养不良和水电解质酸碱平衡紊乱问题思考呕吐物为什么不含胆汁？为什么会带有酸臭味？何种水电解质酸碱平衡紊乱？,（三）护理问题,1.体液不足：穿孔、出血、幽门梗阻术前。2.组织灌流量改变：穿孔和出血术前。3.焦虑和恐惧：穿孔、出血、幽门梗阻者术前。4.营养失调：低于机体需要量。术前和术后。5.（术后）潜在并发症：？6.知识缺乏：缺乏保健、康复知识。,（四）护理措施,1、手术前护理（1）择期手术病人护理用药管理与饮食：指导病人遵医嘱合理使用药物及合理进食无刺激易消化，少量多餐，“三高饮食”。出血病人怎么饮食？瘢痕性幽门梗阻者：补液及肠外营养，以纠正营养不良与体液失衡
10、；胃肠减压；术前3天开始，每晚用生理盐水300-500ml洗胃，以减轻胃粘膜的水肿。术晨留置胃管及术前其它常规护理措施。,（2）急症手术病人的护理急性穿孔：如无休克，半卧位，勿过多搬动；禁食、持续胃肠减压：防止胃内容物继续溢入腹腔，有利于腹膜炎的好转或局限；严密观察病情：症状、生命体征及腹部情况；输液、应用抗生素；,急性大出血：取平卧位，禁饮食；留置胃管，遵医嘱经胃管内注入加有去甲肾上腺素的冰盐水；遵医嘱输液、输血及使用药物；严密观察病情：每分钟观察症状和体征（生命体征）变化。,2、手术后护理（1）一般护理：卧位：？禁食、胃肠减压/饮食：胃肠蠕动恢复后拔除胃管，拔除胃管当日可少量饮水，每次45
11、汤匙，12小时一次。若无不适反应，次日进半量流质食物，每次5080ml，第三日给全量流质饮食，每次100150ml。摄入含高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物，应避免易胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为佳。饮食原则：少量多餐，循序渐进。6个月内勿食豆制品。活动:鼓励早活动。切口及引流管护理：腹带防裂，观察切口情况，观察记录引流。病情观察：生命体征、引流情况、胃管吸引量与液体性质等等。,（2）术后并发症护理观察术后胃出血；十二指肠残端破裂；胃肠吻合口破裂或瘘；残胃蠕动无力（排空延迟）：术后梗阻（吻合口梗阻、输入袢梗阻、输出袢梗阻 ）倾倒综合征,1）术后胃出血,临床特点：发生在术后24h48h；胃管内
12、引出大量鲜血（一般24h内暗红或咖啡色液100-300ml)，或呕血和黑便,尤其24小时后仍有症状者，应考虑出血。处理原则：多数保守治疗可愈，措施同于溃疡病出血。必要时手术。,2）十二指肠残端破裂,临床特点：发生在毕II式术后3-6日；上腹部突然疼痛和腹膜刺激征。处理原则：行残端造口和腹腔引流术，并行TPN或空肠造口管饲营养，必要时多次少量输入新鲜血；应用抗生素；造瘘口周围皮肤涂氧化锌膏。,3）胃肠吻合口破裂或瘘,多发生在术后5-7日。早期引起急性腹膜炎，需要急症手术治疗。晚期则形成腹腔脓肿或外瘘，行局部引流+胃肠减压+支持疗法。常在数周后外瘘自愈。若经久不愈则手术治疗。,4）残胃蠕动无力（胃
13、排空延迟）,多发生在术后7-10日。进食半流质时出现上腹饱胀、钝痛、呕吐胃液和胆汁，甚至表现为高位小肠梗阻症状。处理原则：按肠梗阻+促胃动力药物。轻者3-4日自愈，重者持续3-4周，一般不需手术。,5）术后梗阻,吻合口梗阻：进食后呕吐，不含胆汁。多经保守治疗可愈。输入袢梗阻：急性完全梗阻，突发剧烈腹痛，呕吐频繁，量少，不含胆汁；上腹偏右有压痛和可疑包块；严重时有脱水表现。应尽早手术治疗。慢性不全梗阻，食后数分钟至30分钟即发生呕吐，呕吐物主要为胆汁。多数用保守治疗。输出袢梗阻：上腹部饱胀，呕吐食物和胆汁。可先采用保守治疗，必要时手术。,早期倾倒综合征：进食高渗性食物后10-30分钟发生；上腹部饱胀，心悸、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱；伴有肠鸣和腹泻；可持续60-90分钟，嘱病人卧位进食或进食后平卧20-30分钟，进餐时少饮水；以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为主，不食过甜、过热的流质。一年左右多好转，否则改毕II式为毕I式。晚期倾倒综合征（低血糖综合征）：餐后2-4小时发病，出现胃低血糖表现。进食软食，尤其是糖类可缓解。指导病人减少食物中碳水化合物，增加蛋白质的比例，少食多餐可减少发作。,6）倾倒综合征,
