1、1,ICU镇静镇痛,吉林大学第二医院,2,关于疼痛的概念,疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。,3,ICU 镇 静,“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标. . 用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”。,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,4,谵妄（Delirium）：受到持续关注,概念：谵妄是一种急性
2、而顽固的认知和意识功能障碍，表现为不能正确地思考问题和集中注意力，被定义为急性脑功能障碍。在ICU危重患者中，谵妄发生率达到20-80%，其中尤以接受机械通气的病人常见。发生谵妄后，其6个月的死亡率增加，并易发生迟发神经精神功能障碍。,5,现代镇静镇痛药物与技术,医学“神话”的水平呼之即睡，唤之即醒,手术后及ICU拔除气管插管过程舒适 长期带管机械通气适应配合,6,心脏术后患者的镇痛镇静治疗,心脏术后患者存在的问题：心脏功能储备降低，部分患者合并高血压、糖尿病等，常伴有呼吸、肝、肾功能减退；手术创伤大、介入操作多，体外循环又可导致血液稀释、组织水肿、缺血-再灌注损伤等；术前精神压力大，术后易发
3、生焦虑躁动，循环状况不稳定；由于紧张焦虑，以及麻醉药物、体外循环等因素影响，心脏术后患者可出现精神症状，谵妄发生率高；要求更高的血流动力学稳定。 结论：适当镇痛、镇静治疗，对减轻患者应激反应，降低机体氧耗，维持血流动力学稳定很重要。,7,镇痛药物治疗,阿片类镇痛药 吗啡 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 哌替啶 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 对乙酰氨基酚,8,吗 啡,为强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛；心肌梗死而血压尚正常者，应用本品可使病人镇静，并减轻心脏负担；应用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解；对血容量正
4、常病人的心血管系统一般无明显影响；对低血容量病人则容易发生低血压；在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重；皮下和肌内注射吸收迅速，静注时尽量选择有机械通气支持者。,9,芬太尼类,芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。大剂量快速静注可引起颈、胸、腹壁肌强直，胸顺应性降低影响通气功能。瑞芬太尼是新的短效受体激动剂，可用于短时镇痛；清除率不依赖于肝肾功能，可用在肝肾功不全病人；对呼吸有抑制作用，但停药后3-5min恢复自主呼吸。 方法：瑞芬太尼2mg+0.9%NaCl 40ml，负荷量6-9ml，维持量6-9ml/h
5、。 建议仅用于有创机械通气患者。舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的2倍，在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。 方法：舒芬太尼50g+0.9%NaCl 50ml，负荷量2ml，维持量2-4ml/h。,10,哌替啶（杜冷丁）,镇痛效价约为吗啡的1/10；大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高；在ICU不推荐重复使用哌替啶；控制心脏术后与低温相关的寒战最好使用哌替啶，也可使用右美托咪定。,11,曲马多,属于非阿片类中枢性镇痛药，镇痛强度约为吗啡的1/10；治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻
6、；可用于老年人；主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗；肝、肾功能不全者急性疼痛时，仅单次或数次使用盐酸曲马多，无需调整剂量；严重肝、肾功能不全患者不推荐使用曲马多，肝、肾功能受损的病人应延长给药间隔时间。 方法：静脉注射，50-100mg ，缓慢注射或稀释于输液中滴注； 肌肉注射，50-100mg , 皮下注射，50-100mg , 每日剂量：一般情况下每日本品总量400mg已足够，但在治疗癌性疼痛和重度术后疼痛时可使用更高的日剂量。,12,镇静药物应用的目的,减轻应激反应；辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动；提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力；使病人获得良好睡眠等。,13,理想的
7、镇静药应具备的特点,起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸、循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉。,14,ICU常用镇静药物,-氨基丁酸（GABA）受体激动剂： ICU最常用的镇静剂丙泊酚苯二氮卓类：咪唑安定(midazolam)、氯羟安定(lorazepam)及安定(diazepam)2受体激动剂：右美托咪定,15,丙泊酚,起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒；镇静深度呈剂量依赖性，容易控制；可产生遗忘作用和抗惊厥作用；直接扩张支气管平滑肌；减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)；单次注射时可出现暂时性呼
8、吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人；临床多采用持续缓慢静脉输注方式，长期使用后可能出现诱导耐药；丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1cal/ml，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率；禁用于16岁以下儿童镇静，老年人丙泊酚用量应减少；负荷剂量1-3mg/kg，维持剂量0.5-4mg/kg/hr。,16,丙泊酚输注综合征（Propofol infusion syndrome, PRIS）,丙泊酚输注综合征： 丙泊酚长期大剂量输注后出现的乳酸酸中毒、横纹肌溶解和心衰。预防丙泊酚输注综合征：1、建议输注速
9、度不超过5mg/kgh-1 ，如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平，应加用吗啡类、苯二氮卓类或2受体激动剂；2、早期预警信号包括：无法解释的乳酸性酸中毒、高脂血症和Brugada样ECG改变。如出现，应立即终止丙泊酚的输注。,右束支阻滞；右胸导联（V1-V3）ST 呈下斜形或马鞍形抬高；T波倒置。,17,苯二氮卓类药,咪唑安定(midazolam)：咪达唑仑氯羟安定(lorazepam)：劳拉西泮安定(diazepam)：地西泮,18,安定（地西泮）,抗焦虑和抗惊厥作用；作用与剂量相关，依给药途径而异；大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降；单次给药起效快，苏醒快，可用于急性躁动病人；反复用
10、药可致蓄积而使镇静作用延长；负荷量：0.02-0.1mg/kg。,19,咪唑安定（咪达唑仑）,苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的23倍，起效快，持续时间短，清醒相对较快；适用于治疗急性躁动病人；注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著；长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；丙泊酚可明显减慢咪唑安定的代谢速率；负荷量0.03-0.3mg/kg，维持量0.04-0.2mg/kg/hr；长期静脉注射咪达唑仑，突然撤药可引起戒断综合症，推荐逐渐减少剂量。,20,氯羟安定（劳拉西泮）,ICU病人长期镇静治疗的首选药物；起效较慢，半衰期长，不适用于
11、急性躁动；优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用；缺点：易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态；负荷量0.02-0.06mg/kg，维持量0.01-0.1mg/kg/hr。,21,中枢性的2激动剂很强的镇静、抗焦虑作用；镇痛作用，可减少阿片类药物的用量；抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压；常规镇静治疗不能有效缓解谵妄，中枢性的2激动剂可显著降低谵妄的发生率。,22,与广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织2AR 结合脑内2AR最密集的区域在脑干的蓝斑蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位右美托咪定作用
12、于脑干蓝斑核内的2AR，而产生镇静-催眠，引发并维持自然非动眼睡眠,生理作用,23,右美托咪定,是一种高选择性2肾上腺素能受体激动剂；目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物；半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用；没有明显心血管抑制及停药后反跳，对呼吸无抑制；改善睡眠（右美托咪定引起自然非动眼睡眠，唤醒系统功能存在），降低谵妄发生率。,24,There was no difference between dexmedetomidine and midazolam in time at targeted sedation level in mechanically ventila
13、ted ICU patients. At comparable sedation levels, dexmedetomidine-treated patients spent less time on the ventilator，experienced less delirium, and developed less tachycardia and hypertension. The most notable adverse effect of dexmedetomidine was bradycardia. JAMA. 2009;301(5):489-499,右美托咪定与咪达唑仑比较,2
14、5,右美托咪定在心外ICU的应用特点,降低心肌氧耗，改善心肌缺血，稳定血流动力学减少应激反应及谵妄的发生率镇静同时可唤醒辅助镇痛，减少镇痛药的用量，降低不良反应的发生,26,多项研究表明右美托咪定通过抑制应激状态下交感神经过度兴奋，有效防止心肌缺血。,对冠脉狭窄犬模型研究表明右美托咪定可降低血浆去甲肾上腺素浓度(7l)、心率(8)和心输出量(30)；升高平均动脉压(23)；减少心肌非缺血区血流(16)，提高缺血区非缺血区血流比率；减少心肌氧债(由1.47molkg-1min-1降0.29molkg-1min-1。 国际麻醉学与复苏杂志, 2007,(27):542-544,1、降低心肌氧耗,2
15、7,2、减少应激反应及谵妄的发生率,27,2018/7/21,一项全球5个国家68个医学中心375例24h机械通气患者的多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究显示：艾贝宁较咪达唑仑谵妄持续时间更短，有利于缩短拔管与脱机时间。,28,研究表明，在术后相同的镇静深度下，咪达唑仑、异丙酚或右美托咪啶3种镇静方案中，右美托咪啶能显著降低心脏外科术后患者谵妄的发生率。结论：The findings of this open-label, randomized clinical investigation suggest that postoperative sedation with dexmedetom
16、idine was associated with significantly lower rates of postoperative delir-ium and lower care costsMaldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217,Dexmedetomidine and the Reduction of Postoperative Delirium after Cardiac Surgery右美托咪定减少心脏术后谵妄发生率,29,艾贝宁是可唤醒的镇静模式，有利于患者配合评估检查，而且评估无需停药，方便，而且保持患者合作配合
17、。,3、镇静同时可唤醒,30,右美托咪定降低丙泊酚的需要量,需要丙泊酚的剂量（mg/kg/h）,Triltsch AE,et a1.Crit Care Med,2002,30:1007-1014,右美托咪定能减少输注过程中的疼痛,2018/7/21,30,4、辅助镇痛,31,主要不良反应的处理,低血压减量或停用；加快输液；使用升压药物。当同时给予其他血管扩张剂或负性频率作用药物时，应谨慎给药。心动过缓阿托品大多有效。然而，在一些有明显心血管功能不良的患者中，可能需要更进一步的急救手段。,32,FDA1999: 适用于重症监护治疗期间最初插管和使用呼吸机病人的镇静。在拔管前无需停药2008: 非
18、插管患者术前和术中或检查时镇静 SFDA2009: 用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静,33,2018/7/21,33,国内艾贝宁临床常用剂量和方法,ICU中常用的方法：以0.2-0.7gkg-1h-1的速度维持给药机械通气患者初始以维持剂量0.4gkg-1h-1滴定调整，如果镇静不充分按每半小时增加 0.2gkg-1h-1，最高维持剂量不建议超过1.0gkg-1h-1，如果评估依然镇静不足，建议联合小剂量丙泊酚。,34,患者术后全麻未醒，无躁动（0.2gkg-1h-1）患者已处于苏醒前阶段，略有躁动伴有心率、血压上升（0.4 0.5gkg-1h-1）患者完全清醒并已拔除气管插
19、管（0.2 0.3gkg-1h-1）需大剂量镇静药物（如丙泊酚）长程镇静的患者，联合应用艾贝宁减少其他镇静药物用量（0.4 0.5gkg-1h-1）,艾贝宁的用法用量,35,2支*（2ml：200 g) 右美+46ml生理盐水 = 8g/ml右美稀释液,维持量：0.4 0.5g/kg/h. 60Kg 0.5g.kg/h = 30g/h=30g/h8 g/ml=3.75ml/h,+,=,国内艾贝宁临床常用剂量和方法,2支,36,注意事项,【禁 忌】对本品及其成份过敏者禁用。【注意事项】 治疗可能包括减少或停止本品输注，增加静脉液体的流速，抬高下肢，以及使用升高血压的药物。（静脉给予抗胆碱能药物。
20、例如，格隆溴铵、阿托品）严重心脏传导阻滞没有安装起搏器的患者给予本品时应该小心谨慎。心脏功能严重失代偿的病人给予本品时应该小心谨慎。当给予其他血管扩张剂或负性频率作用药物时，同时给予本品可能有附加的药效影响，应该谨慎给药。,2018/7/21,36,37,病 例 1, ，男，62岁，因间断胸闷、胸痛、气短4年，加重3个月入院。临床诊断：缺血性心脏病、不稳定性心绞痛、下壁、前侧壁心肌梗死、心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、心功能级、2型糖尿病、脑梗塞入院后在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术、二尖瓣成形术。,38,患者清醒带管时明显焦虑，呼吸频率快，不耐受气管插管，且心功能较差，已给予
21、IABP辅助治疗。为使患者能顺利撤机拔管，给予右美托咪定，待患者心、肺功能改善，自主呼吸良好，停用右美托咪定后将患者唤醒，直接撤机拔管。右美用法：右美200ug+0.9%氯化钠50ml，负荷量3ml，维持量35ml/h。,39,病 例 2,，男，47岁。因突发胸痛29小时入院。临床诊断：主动脉夹层（I型）、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心功能III级。入院后在全麻下行升主动脉置换术、改良主动脉弓置换术、降主动脉人工支架血管腔内植入术、主动脉瓣置换术、二尖瓣环成形术、三尖瓣成形术、房间隔缺损修补术。,40,患者撤机拔管后出现躁动、谵妄、攻击医护人员，不能配合治疗。给予右美托咪定镇静、抗谵妄治疗。右美用法：右美200ug+0.9%氯化钠50ml，负荷量3ml，维持量35ml/h。,41,谢谢,
