1、第十次病例讨论,1、新生儿喂养不耐受2、新生儿消化道疾病诊断思路,内容,新生儿喂养不耐受,新生儿喂养不耐受,定义：新生儿在开奶后出现胃潴留、呕吐、返流、腹胀等现象，称为喂养不耐受，而其中早产儿由于胃肠消化吸收功能不成熟，吸吮 和吞咽能力低下，上述症状更为常见。,消化道结构图,口腔：新生儿唾液腺发育不完善，唾液分泌很少。一般来说，新生儿出生一个星期以后，唾液腺的分泌量能达到一天 50-80ml ，成年人一天是 1000-1500ml 。肺炎、NRDS及食道闭锁往往会导致唾液分泌增多。 食管：新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，弹力纤维和肌肉发育不全，食管壁黏膜中的腺体比较少。食管下段贲门括约肌发育不成熟
2、，调控能力比较差，容易发生胃食管返流，发生呕吐。,新生儿消化道特点-口腔、食管,胃：新生儿的胃是水平位置 ，容量小 ，大概在 30-60ml 。新生儿胃的幽门括约肌发育良好，而贲门发育不好是松的，幽门发育好是紧的。新生儿由于自主神经调节差，易引起幽门痉挛。发生痉挛以后，内容物不容易往外排。新生儿胃分泌的各种消化酶和盐酸少，酶活力低，所以消化功能差，容易出现溢奶和呕吐。,新生儿消化道特点,肠：小儿的肠管相对成人要长。新生儿的肠管总长度等于身长的8倍，有利吸收，而结肠相对短，不利于吸收水分而使粪便不成形，排出快。所以小婴儿大便次数相对多一些，不成形多一些。新生儿容易胃 - 结肠反射，是因为大脑皮层
3、功能发育不完善，进食的时候容易表现出边吃边拉，或者一吃完就拉，显得大便次数多，就叫胃 - 结肠反射。肠系膜长，很柔软，肠系膜下的组织较松驰，肠壁固定差，容易肠套叠和肠扭转。肠黏膜薄和嫩，所以通透性好，屏障功能差。肠内有些毒素，以及消化不全的产物、过敏原等，可以经过肠黏膜进入体内，引起全身感染和变态反应性疾病。 肠道在34周才开始有规律的蠕动。,新生儿消化道特点,喂养不耐受的信号包括：胃潴留或呕吐 腹胀血便（潜血） 稀便或腹泻代谢性酸中毒 体温不稳定呼吸暂停反复发作 高血糖症,喂养不耐受的发病率与孕周关系,30W,32W,34W,37W,50.3%,55.5%,23.9%,13.9%,喂养不耐受
4、的发病率与出生体重关系,1000g,1500g,2000g,2500g,93.7%,57.8%,13.7%,9.3%,以上数据表明，胎龄越小，体重越轻，喂养不耐受的发生率越高。,体位合理喂养非营养性吸吮抚触刺激排便药物,治疗,新生儿喂养不耐受的治疗-体位,抬高上半身卧位,使患儿上半身抬高,贲门高于胃底 ，胃内容物可借助重力加快排空，减少溢乳及胃食管返流,早期喂养，早产儿可微量喂养： 改善喂养的耐受程度，促进胃肠道成熟，以较短的时间达到足量喂养减少NEC的发生促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠肝循环肠道营养发挥直接作用，促进肠道动力活性的成熟及胃肠激素的释放,新生儿喂养不耐受的治疗喂
5、养,新生儿喂养不耐受治疗-吸吮,新生儿抚触：抚触应在病情稳定的情况下，并在喂奶前30分钟或喂奶后60分钟，患儿安静、不哭吵、不烦躁、清醒状态下进行，而且必须有经过培训的专业护士操作，1520分钟/次，12次/d，可促进胃肠蠕动、促进胃排空，并且抚触可增加奶量防治低血糖。,新生儿喂养不耐受治疗抚触,刺激排便：刺激排便可使早产儿胃潴留量明显减少，腹胀时间明显缩短。方法：开塞露13支，清洁灌肠，1次/d。,新生儿喂养不耐受治疗,小剂量红霉素胃复安微生态制剂,新生儿喂养不耐受治疗-药物,新生儿喂养不耐受,新生儿喂养不耐受在新生儿，尤其是早产儿非常常见。重点是与消化道疾病进行鉴别。,新生儿消化道疾病诊断
6、思路,主要以呕吐、腹胀两个最常见临床症状进行讨论分析。,新生儿消化道疾病,1、临床常见2、轻重难分3、内外难分,判断不清，后果严重！,病例1 患儿，陈 ，男，因“胎龄28周，反复腹胀、呼吸困难1月余，加重1天”由外院转入我科，入院时查体：反应差，面色苍白，腹胀明显，肠鸣音减弱，入院后行造影示多处肠狭窄。 术后诊断：全结肠神经节细胞发育不良,病例2 患儿，戚 大婴，因“反复胃储留1月”入院，查体：营养差，反应差，面色苍白，腹部平软。造影示：肥厚性幽门狭窄可能。 术后诊断：幽门膈膜,病例3 患儿，凌BB，因“27周早产，腹胀17天，发热1天”入院，查体：营养差，反应差，全身苍灰，腹部膨隆，腹壁红肿
7、。腹片示：低位接近完全性肠梗阻。 术后诊断：NEC，大面积肠坏死穿孔,新生儿消化道疾病诊断思路,1、定性2、定位3、处理,一、定性,定性,1、内科性：喂养不当（加奶过快），喂养不耐受，咽下综合征，胃肠道功能失调（胃食管反流、幽门痉挛、胎粪性便秘），严重感染引起的肠麻痹，颅内出血，缺氧缺血性脑病，NEC2、外科性：先天性消化道畸形（食管闭锁、肥厚性幽门狭窄、膈疝、肠闭锁和狭窄、环状胰腺、胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、肠扭转、先天性巨结肠,定性,内科特点：1）病史：多有围生期窒息史，难产史，喂养不当史及服药史2）呕吐物：多不严重，量不多，次数不多，呕吐物主要为胃内容物，一般不含胆汁及粪汁3）大便：量和
8、性状基本正常4）腹部X片基本正常5）内科治疗有效,定性,外科特点：1）产前病史：如羊水过多、产检消化道异常史2）呕吐：多严重，呕吐物可含胆汁、粪汁，常伴失水、电解质紊乱、营养不良等。3）大便：量和性状，尤其是胎便4）腹部查体：明显异常，一定要视触扣听。5）内科治疗无效，甚至会进行性加重。6）腹部X片、B超、钡剂或碘油造影可见消化道病变的特征 ，例如：,定性,NEC:麻痹性肠梗阻、肠壁增厚、肠壁积气、门静脉充气征胎粪性肠梗阻：小肠充气而结肠细小，右下腹可见粪块阴影，以及不规则气泡影及钙化斑肠闭锁和肠狭窄：在肠狭窄上端可见肠段扩大，下端仅有少量气体；高位肠闭锁时可见二泡征或三泡征，气体止于盲端；低
9、位肠闭锁时可见多个液平，大肠不充气,食道闭锁：造影可见扩张的食管盲端肥厚性幽门狭窄：超声可见幽门增厚，造影见鸟嘴征。膈疝：胸腔内可见肠管影。先天性巨结肠：钡灌肠可见病变处及远端狭窄，近端肠管扩张。,二、定位,定位,1、上消化道病变：咽下综合征、胃食管反流、应激性溃疡、幽门痉挛、食管闭锁、食管-气管瘘、肥厚性幽门狭窄、胃扭转2、中消化道：蛋白过敏性肠炎、坏死性小肠结肠炎、肠旋转不良、肠扭转、重复小肠、肠闭锁和狭窄、环状胰腺、胎粪性肠梗阻、胎粪性腹膜炎3、下消化道：坏死性小肠结肠炎、先天性巨结肠,定位,上消化道病变的特点：1）出现时间早（肥厚性幽门狭窄除外），常在开奶前或第一次开奶时，每次喂奶后短
10、时间内发生2）呕吐物无胆汁、粪汁3）呕吐症状明显，腹胀不明显,定位,中消化道病变的特点：1）出现时间晚(高位 肠闭锁除外）2）呕吐物常含胆汁、粪汁3）呕吐和腹胀均较明显，且腹胀为部分性,定位,下消化道病变的特点：1）呕吐常在生后3天左右出现，呕吐物多有粪汁2）腹胀较明显，排便异常3）腹胀出现早，呕吐出现晚,三、处理,处理,1、病因治疗：合理喂养，抗感染，降颅压，手术2、对症治疗： 1）禁食：诊断未明确时（尤以考虑外科疾病可能性大时），或有中度以上脱水时 2）体位：抬高上半身向右侧卧位 3）洗胃：1.4%碳酸氢钠或盐水洗胃,处理,4）胃肠减压5）药物：明确幽门或贲门括约肌痉挛时可试用解痉药，胃肠道动力不足者可予小剂量红霉素口服。6）纠正水、电解质紊乱，能量支持。,最重要的几点,不要过分的依赖检查，更要相信自己的眼睛。及时动态观察病情变化。思路要广，不要局限在某一点。要集思广益，相信大家的智慧。,谢谢！,
