1、低血糖风险和处理原则,河南省人民医院 李全忠,目录,低血糖的定义及流行现状,2,3,低血糖的危害,1,低血糖的预防,4,低血糖的处理,低血糖的定义及分类,诊断标准非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平3.9mmol/L,2013中国2型糖尿病防治指南,低血糖的症状与体征,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623,糖尿病患者发生非严重低血糖时所伴随的症状,Geelhoed-Duijvestijn PH, et al. J Med Econ. 2013 Dec;16(12)1453-61.,纳入7个欧洲国家的TIDM
2、患者或胰岛素治疗T2DM患者，每周完成4份问卷，收集数据进行统计分析。收集的数据包括：患者人口统计资料、过去7天内发生的非严重低血糖事件、低血糖相关资源利用和对患者的影响,T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病,大多数1型糖尿病患者不能避免低血糖发生每周平均发作2次症状性低血糖，一生中可发作数千次30%-40%的1型糖尿病患者每年发生严重低血糖事件(需要他人的救助)严重低血糖事件的发生率为1-1.7次(患者/年)，可伴有癫痫或昏迷1,2 型糖尿病患者的低血糖发生率较1型糖尿病患者低严重低血糖事件在2型糖尿病早期并不常见病程后期，低血糖发生风险可大大增高强化治疗增加低血糖发生率是不可避免的2
3、,2型糖尿病患者,低血糖的发生率,1. 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623 2. Ray KK, et al. Lancet. 2009 May 23;373(9677):1765-72.,严重低血糖流行病学,注：a胰岛素治疗15年；b胰岛素治疗5年；c胰岛素治疗年；d胰岛素治疗2年；T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病,1. UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia. 2007 Jun;50(6):1140-7. 2. N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14
4、):977-86. 3. Akram K, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):750-6. 4. Donnelly LA, et al. Diabet Med. 2005 Jun;22(6):749-55. 5. Henderson JN, et al. Diabet Med. 2003 Dec;20(12):1016-21.,无症状性低血糖发病率高达50%,一项糖尿病队列研究中，纳入70例糖尿病患者，经动态血糖监测测定，超过50%的患者发生无症状性低血糖(未发现)1，其他研究者也报道过类似的发现2,3通过动态血糖监测发现：无症状低血糖发生率被低估,Chico
5、 A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.,临床上可能“看不见”的低血糖：夜间低血糖,纳入血糖控制达标的T2DM患者1147例，应用动态血糖监测系统(CGMS)监测全天血糖(BG)变化，比较不同晚餐后3h血糖两组间夜间低血糖发生率,22:00 2:00 是夜间低血糖的高发时间段,CGMS 监测中，血糖3. 9 m
6、mol/ L 持续15 min定义为1 次低血糖发作。当血糖恢复逸3. 9 mmol/ L并正常持续30 min 以上；再次出现上述情况定义为第2 次低血糖发作CGMS 监测中，血糖 3. 9 mmol/ L 持续15min 的同时，生活日志中患者未发生心悸、出汗、饥饿等不适和神经系统症状，定义为无症状低血糖夜间低血糖:22:00 到次日6:00 发生的低血糖,王砚等. 中华内分泌代谢杂志. 2013;29(8):660-3.,目录,低血糖的定义及流行现状,3,低血糖的危害,2,低血糖的预防,4,低血糖的处理,低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大负担,自主神经系统功能
7、异常,低血糖对人体危害严重,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623,与无低血糖相比，低血糖显著增加死亡风险,通过校正治疗死亡风险比明显增加通过校正治疗和基线特征后死亡风险比明显增加通过校正治疗，基线特征和随机变量后死亡风险明显增加,低血糖患者和无低血糖患者相比：,LingY,et al，Eur J Intern Med.2012 Sep;23(6):564-74.,风险减少,风险增加,一项平行，随机，多中心对照研究，纳入2004至20008年间，来自42家医院(包括38家3级医院和4家社区医院)的患者,低血糖增加患者的全因死亡率,Fism
8、an EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143,一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入14760例冠状动脉疾病患者，年龄45-74岁，根据患者血糖水平分为六组，随访8年。旨在评估低血糖与全因死亡率、心血管疾病和癌症死亡率间的关系,低血糖增加心肌梗死患者的死亡率 死亡率与平均血糖水平的“J”形相关性,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027,n=16,871,平均血糖(mg/dl),纳入16
9、871例2000年1月至2005年12月的急性心肌梗死住院患者，采用Logistic回归模型评估平均住院血糖与死亡率之间的关系,急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系,低血糖：血糖水平3.9mmol/L,ADVANCE研究：严重低血糖增加大血管疾病发生风险,Zoungas S, et al. N Engl J Med. 2010;363(15):1410-8.,该研究纳入11140例2型糖尿病患者，采用风险比评估严重低血糖与大血管和微血管事件风险以及死亡率的关系，平均随访5年,Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):14701473.,低血糖反复发作与感
10、知受损的恶性循环,低血糖感知受损显著增加重度低血糖发生率,Gold A.E.et al.Diabetes Care, 1994; 17:697-703Henderson et al. Diabet Med 2003;20(12):101621,重度低血糖定义为需要外界帮助才能恢复的低血糖参与者根据低血糖感知评分17来记录低血糖症状强度的主观变化， 1 = 总能感知到，7= 从未感知到， 评分 4 符合感知受损,危重症患者应激性高血糖治疗中，出现低血糖患者的病死率及MODS发生率均显著升高,MODS：多器官功能障碍综合征,祝伟等.内科急危重症杂志,2002,8(4):199-201.,纳入31例
11、发生应激性高血糖的危重症患者，平均45.9418.04岁，根据治疗过程中的测量结果将患者分为二组：A组为治疗中未出现低血糖组，B组为治疗中出现低血糖组(血糖2.8mmol/L)。旨在探讨危重症患者应激性高血糖治疗中低血糖的危害、原因及对策,一项前瞻性收集数据的回顾性调查，纳入6240例患者，分别来自斯坦福医院(n=3263例)、荷兰(n=2063例)以及GLUCONTROL试验(n=914例，一项胰岛素强化治疗的多中心前瞻性随机对照试验)。旨在评估低血糖与ICU住院时间的关系,轻度低血糖显著增加ICU患者的住院时间,Krinsley J, et al. Ann Intensive Care.
12、2011 Nov 24;1:49.,低血糖导致T2DM患者的治疗依从性降低,一项观察性、横断面、多中心研究，从2006年6月至2007年2月在七个国家进行(芬兰、法国、德国、挪威、波兰、西班牙和英国)，共纳入1709例在二甲双胍基础上加用磺脲类或噻唑烷二酮的T2DM患者，并在入选前12个月内至少检测过一次HbA1c。采用问卷调查的方式收集关于低血糖症状、治疗满意度和治疗依从性的数据,lvarez Guisasola FA et al. Diab Obes Metab. 2008;10 (suppl 1):2532.,(n=652),(n=1045),发生低血糖的患者,未发生低血糖的患者,低血糖
13、增加患者的恐惧及对治疗的满意程度,Mitchell et al. BMC Endocrine Disorders 2013, 13:59,P0.0001,P180 mg/dL和所有血糖浓度范围)的所有血糖值(包括修饰后的和未修饰的)的平均绝对差值的相对数(MARD),低血糖浓度范围(80mg/dL)，n=93*与拜安进血糖监测系统相比，P0.0001一般来说，MARD越低，BGMS的准确度越高,Dunne N, et al. Poster presented at: 73rd Scientific Sessions of the American Diabetes Association (A
14、DA); June 21-25, 2013; Chicago, Illinois.,各血糖监测系统的MARD,自我血糖监测(SMBG)的具体方案,X：需监测血糖的时间点 ：可酌情选择监测血糖的时间点,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623,2014ADA：动态血糖监测(CGM)，避免频繁低血糖发生,American Diabetes Association.Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-80.,CGM是自我血糖监测的有效补充特别是对于那些低血糖感知能力差和/或频繁发生低血糖的患者,中国血糖监测应用
15、指南：CGM能发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623,动态血糖监测可降低T1DM无意识低血糖患者的严重低血糖发生率,Choudhary P, et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):4160-2.,一项研究，共纳入35例T1DM患者，平均糖尿病病程29.6年。其中23例患者采用Paradigm Veo胰岛素泵，7例患者使用Paradigm RT胰岛素泵，3例患者使用Dexcom胰岛素泵，1例患者继续接受每日多次胰岛素注射治疗，以及其中1例使用胰岛素泵患者使用
16、自由导航式CGM系统，随访1年。旨在评估CGM对严重低血糖发生频率的影响,严重低血糖年平均发生率/人,严重低血糖年平均发生率/总体,目录,低血糖的定义及流行现状,低血糖的危害,2,低血糖的处理,低血糖的预防,4,低血糖处理的流程,2013中国2型糖尿病防治指南,处理问题性低血糖的推荐方案,问题性低血糖包括患者无感知性低血糖发作、需要他人救治的低血糖发作、患者失去自我控制的发作、患者失去知觉或癫痫发作,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623,中国新上市血糖监测系统拜安进血糖监测系统,拜安进说明书,总结,低血糖发病频繁，危害严重，增加死亡率和神经系统危害，严重影响患者生活质量，应及早预防或干预控制低血糖的危险因素，制订个体化治疗目标，加强低血糖管理和教育，密切进行血糖监测，减少低血糖事件的发生规范低血糖发生的处理流程,谢 谢！,医学编号：L.CN.GM.01.2015.2737,
