1、,电子病历系统建设的现状和思路,信息与统计处 韩志江,2,电子病历系统概述,目录,我省医院电子病历系统建设基本情况,电子病历系统的建设思路,3,EMR,Electronic Medical Record,电子病历的概念,4,电子病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。,电子病历的概念,5,电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。,电子病历的概念,6,电子病历的功能,狭义电子病历,HIMSS(美国医
2、疗卫生信息和管理系统协会）将电子病历的功能特征概括为八个方面,电子病历的功能,7,狭义电子病历,（1）当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人健康记录的能力； （2） 采集和管理就诊和长期的健康记录信息； （3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用； （4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗；,电子病历的功能,8,狭义电子病历,（5） 采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据； （6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息； （7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动。 （8）支持临床试验和循证研究。,电子病历
3、的功能,9,电子病历与电子健康档案的关系,两者在概念上没有本质的区别，只是内容、范围有所不同。电子病历更加侧重于在医疗机构内产生的医学记录，而电子健康档案则是电子病历的延伸和扩展，包含更多健康管理、疾病管理、疾病预防等方面的内容，可以说，电子病历是电子健康档案的核心组成部分。,电子病历与电子健康档案,10,电子病历与电子病历系统的关系,电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。,电子病历与电子病历系统,11,虽然电子病历是电子病历系统的产物，但电子病历能够不依赖于电子病
4、历系统而独自存在。电子病历拥有自己的结构，遵从开放的电子病历信息模型，并能够被不同的电子病历系统所使用。 电子病历主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。电子病历系统主要是指系统功能方面，是动态的概念。,电子病历与电子病历系统,12,包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声、合理用药、重症监护系统、手术麻醉系统、病案统计管理等医技科室的信息系统，但科室管理部分（如科室内部的排班、预约、工作量统计等功能）不属于电子病历系统。,电子病历与电子病历系统,13,尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，而用电子
5、病历来统称电子病历与电子病历系统。,电子病历与电子病历系统,14,电子病历与医院信息系统的关系,电子病历依附于HIS。电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。,电子病历与医院信息系统,15,狭义电子病历,电子病历系统与传统的HIS不同。从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。,电子病历与医院信息系统,16,在内容上，有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码
6、即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。,电子病历与医院信息系统,17,电子病历与医院信息系统的关系,狭义电子病历,18,电子病历基本规范（试行）电子病历基本架构与数据标准（试行）电子病历系统功能规范（试行）基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）电子病历共享文档规范与数据交换标准 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准,电子病历相关标准规范,19,电子病历应用等级,电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准,20,电子病历系统概述,目录,我省医院电子病历系统建设基本情况,电子病历系统
7、的建设思路,21,电子病历系统建设基本情况,我省电子病历系统建设基本情况（1）,22,电子病历系统建设基本情况,我省电子病历系统建设基本情况（2）,23,电子病历系统建设基本情况,我省电子病历系统建设基本情况（3）,结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以XML格式、关系型结构的方式进行存储，实现电子病历的规范化、标准化、结构化。,结构化电子病历定义,25,入院记录主诉、现病史举例,非结构化,结构化,电子病历结构化举例,26,结构化电子病历优势和特点,非（半）结构化,没有操作规范和标准，录入随意内容复制粘贴，容易
8、张冠李戴无法提供智能提示病历内容检索困难病历数据难共享,结构化,统一信息标准，HL7、ICD10结构化存储、有可定义的病历格式和选项病历书写有智能提示功能，提高病历质量可进行病历内容检索病历数据全院共享,27,问题一：电子病历系统使用不平衡,欠发达地区,二级医院,珠三角地区,三级医院,认识和重视程度,资金投入,技术力量,28,问题二：电子病历系统信息孤岛现象普遍存在,EMR,手术麻醉,放射,病理,心电,内镜,超声,病案,院感,血库,合理用药,体检,HIS,LIS,人力资源,科教,设备,物资,决策支持,绩效考核,静配,重症监护,移动医疗,医院现有系统,29,问题二：电子病历系统信息孤岛现象普遍存
9、在,数据获取,医院管理人员,医务人员,患者,数据统计、读取、管理困难,HIS数据库,电子病历数据库,病案数据库,PACS数据库,问题三：电子病历系统升级改造难,信息中心管理困难,31,问题四：电子病历系统安全性不高,未评级,无CA认证,密码管理混乱,安全防护意识淡薄,32,电子病历系统概述,目录,我省医院电子病历系统建设基本情况,电子病历系统的建设思路,33,一、建设我省人口健康信息化标准体系,标准应用管理工作机制,国家人口健康信息化标准系统,应用,安全,管理,全员人口信息、电子健康档案、电子病历数据标准,人口健康数据元值域代码数据库,数据,各类数据交换标准和接口标准,标准应用评估,运维管理的
10、工作机制,数据采集更新维护等工作规范,信息安全体系,34,二、完善电子病历系统功能,电子病历系统功能规范（试行）,电子病历系统应用水平评价,医院绩效考核,医院等级评定,35,HIS,体检,LIS,PACS/RIS,EMR,移动医疗,手术麻醉,分院HIS,传统互联方式,一次改造、多方调用,EMR,HIS,体检,移动,LIS,PACS,医院信息平台,信息平台方式,三、改造医院内部信息系统,36,信息标准体系,信息基础设施层（系统软硬件、存储、网络设备）,信息安全体系,系统运维管理,门急诊收费,医疗管理,住院收费,医务管理,病案管理,电子病历,临床服务,临床检验,医学影像,病理管理,人力资源,运营管
11、理,财务管理,药品管理,绩效考核,医院业务应用层,消息传输,HL7引擎,数据转换,服务集成,流程整合,管理监控,医院信息交换层,信息目录库,基础信息库,临床文档库,交换信息库,数据仓库,医院信息平台资源层,注册服务,病人主索引服务,电子病历存储服务,电子病历整合服务,医院信息平台服务层,基于平台的应用,电子病历浏览器,管理辅助决策支持,临床辅助决策支持,患者公众服务,医院信息集成平台总体架构图,基于电子病历的医院信息平台技术规范,服务提供,37,建设关键点2：数据中心,遵循相关标准,38,医院信息互联互通标准化成熟度测评方案,测评维度：建成较完善的基于电子病历的医院信息平台建成基于平台的临床信息数据库连通的业务系统数量连通的外部机构数量平台上的应用功能平台实现与上级平台的交互,互联互通评测对平台的要求,39,四、提升医疗卫生机构数据挖掘能力,感谢!,
