1、膀胱全切回肠代膀胱的围手术期护理,外一科 2014.11.11,一、概念 膀胱癌：是泌尿系最常见的恶性肿瘤。临床表现以无痛性肉眼血尿、膀胱刺激征和排尿困难为主，晚期病变亦可导致上尿路梗阻。在治疗上早期膀胱癌可行电烙或手术切除，同时给予化学药物治疗；若肿瘤侵犯膀胱范围较大，则需要做根治性膀胱全切除术。做此手术时医生为了让病人术后仍具有排尿功能，通常还要做肠道代膀胱术。积极有效的护理措施对患者的康复也是非常重要的。,取下腹正中耻骨上切口，充分暴露膀胱，见膀胱与周围组织分界清楚，未见肿瘤侵犯周围组织，游离膀胱及部分输尿管，于输尿管入膀胱处切断输尿管，检查输尿管切口未见肿瘤浸润，于膀胱颈部切除整个膀胱
2、，选取50cm回肠代新膀胱，余结肠行端口吻合术，随后行原位膀胱术，手术顺利。,二、手术方式,一、术前护理1、心理护理：患者由于有肉眼血尿伴血块，故患者及家属出现焦虑、紧张、恐惧等心理，术前应向患者及家属耐心做好解释安慰工作，讲解手术的必要性及此手术的优点，术后患者可由原尿道自然排尿，提高生活质量，保持自我形象。通过解释使患者消除不良心理，增强对手术成功的信心，以最佳的心理状态接受手术治疗。同时关心体贴患者，为患者创造安静、舒适的住院环境，尽快消除陌生感，建立良好护患关系。,护 理,2、术前常规准备：遵医嘱术前常规检查血、尿常规、血型、血生化全套、凝血功能、免疫十项、心电图、胸片、泌尿系统彩超、
3、盆腔CT，胃肠镜等检查；同时做好手术区域皮肤的准备、备血、指导患者深呼吸和有效的咳嗽。,3、肠道准备：术前肠道护理的目的是避免术中污染腹腔，减少切口感染和吻合口瘘等并发症的发生，因此尤为重要。要求患者术前3天进少渣半流质饮食，术前2天进食流质饮食，术前1天禁食，静脉补充水、电检质、维生素等营养物质，术前禁水4小时。术前3天起口服肠道抗菌药（如甲硝唑、链霉素），术前晚清洁灌肠1次。因术中使用电切，禁止口服甘露醇，术日晨再次清洁灌肠及放置胃管和留置尿管。,有条件时将病人置于单间病室，保持清洁、安静，定时消毒。,二、术后护理,1、生命体征的观察： 术后给予心电监护、吸氧，每15-30分记录一次血压、
4、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每4小时测量一次体温，生命体征平稳后，停止监护。定时查血气分析，血常规，电解质，并准确记录患者24小时出入量，特别注意尿量和引流量。,2、生活护理：术后去枕平卧8小时，暂禁饮禁食，由于术中肠吻合，避免发生吻合口瘘，应延长禁食时间，通肠气后可经胃肠减压管灌注流质饮食或胃肠营养液（瑞素），如无腹胀腹痛，逐渐开始进半流质，继而少食多餐进高热量、高蛋白、高维生素易消化食物。拔除胃肠减压管后可从半流质饮食逐渐过渡到正常饮食，适量饮水。,3、术后各管道的护理： (1) 双J管的护理: 留置双J管的目的是充分引流尿液，减少代膀胱的压 力，有利于吻合口愈合，放置双J管也可降低感染的机会
5、，若脱落后一般难以重插，并可引起严重并发症，故要严密观察，及早发现异常，同时向患者及家属讲解管子脱出的严重后果，以取得合作。保持“双j管”通畅,预防逆行感染及尿瘘的发生:妥善固定尿管并保持通畅,避免扭曲、受压、阻塞及脱落,严格无菌操作,防止污染,各接头处尤应注意消毒,衔接牢靠,引流袋位置放置合适,防止返流。如果不慎出现阻塞或脱落,可致尿液从吻合口进入腹腔形成尿瘘,若病人出现腹胀、腹疼、腹部膨隆,盆腔引流管内有尿液引出,同时伴有畏寒及双侧腰痛,应考虑并发尿瘘及逆行上尿路感染,应立即通知医生遵医嘱及时处理。,（2）膀胱冲洗护理:术后留置三腔尿管行持续膀胱冲洗，由于代膀胱的回肠粘膜分泌粘液较多，并有
6、粘膜脱落，可造成导尿管的阻塞，而出现漏尿，为防止新膀胱感染，手术后遵医嘱给予低压持续膀胱冲洗，并定时挤捏导尿管防止阻塞。回肠代膀胱术后采用5%碳酸氢钠注射液冲洗代膀胱,可减少膀胱漏尿及尿路感染等术后并发症发生,减轻患者痛苦,提高手术成功率 。,(3)胃肠减压管护理:保证有效的胃肠减压是预防切口裂开、促进肠管吻合口愈合的重要措施。术后给予持续胃肠减压以排出肠腔内气体,防止胃管扭曲阻塞，密切观察胃液的颜色及量，并准确记录。若胃管引流不畅,可调节胃管深度和位置,或用注射器抽取少量生理盐水冲洗。,（4）盆腔引流管的护理：盆腔引流管是引流盆腔内伤口的渗液，促进伤口愈合，同时也可观察代膀胱有无漏尿，应每3
7、060分钟挤压一次，注意观察引流液体的颜色、性质、量，并做好记录。若每小时引流量超过100ml且颜色为鲜红色,应及时报告医生处理,警惕继发性出血。膀胱全切术后由于手术时间长创面大，渗血可能较多，应密切观察患者腹部有无渗血及渗液，有无腹胀，发现异常及时报告处理。,4、基础护理： 手术后卧床时间较长，留置引流管较多，患者常处于被动体位，应协助翻身、拍背，按摩受压部位，促进血液循环，防止褥疮及肺部感染发生，禁食期间做好口腔护理，每天2次，防止患者口腔炎的发生，同时为防止下肢静脉血栓，应鼓励患者在床上做伸屈腿运动，同时避免过早下床活动，以免影响新膀胱吻合口愈合。,5、新膀胱功能训练：(1)提肛肌运动和
8、增加腹压训练：病人手术后因膀胱容量相对较小及尿道外括约肌处于松弛状态，拔除尿管以后可出现排尿次数多，可控性差，甚至尿失禁等现象，此时嘱病人做提肛肌运动和增加腹压训练，尽快恢复阴部神经的兴奋性，促进对尿道外括约肌的支配作用，从而提高代膀胱的自控力，减少尿失禁的发生。,（2）排尿：指导患者排尿时尽量采取蹲位或半坐位，双手向下挤压下腹部，借助腹压协助排尿，向下轻压膀胱是起到刺激和压迫膀胱排尿的作用。,(3)饮水适当：患者术后夜间排尿可控性差，以至膀胱过度充盈，超过尿道外括约肌的阻力，尿液溢出，因此，傍晚后饮水量要适当减少，每3-4小时排尿一次，逐渐养成定时排尿习惯，最大限度防止尿液返流发生。,6、术
9、后预防感染的护理：,因该手术需要取一段回肠整形后与输尿管吻合，手术创伤大，吻合多。肠吻合瘘和尿外渗均可导致腹膜炎，严重者可危及生命。手术后，除做好基础护理外，还要遵医嘱给予有效的抗生素、止血药物等，同时给静脉高营养治疗。术后切口疼痛不敢用力咳嗽容易并发肺部感染，遵医嘱给予雾化吸入，每天2次，协助排痰、咳嗽。,7、预防和纠正电解质、酸碱的紊乱：由于肠粘膜重吸收，易导致代谢紊乱，因此，要鼓励患者白天多饮水，多排尿，以减少肠粘膜吸收，防止高氯酸中毒，同时适量补钾，定期检测血钾、钠、氯。,指导患者适当锻炼，避免过度劳累，加强营养，每天饮水2000ml以上，增加尿量，冲洗尿路。如发现不适及时就诊。指导患者坚持不懈练习控制新膀胱的能力及增强外括肌的功能，尽早恢复新膀胱的可控力。嘱患者储尿不易过多，排尿间歇不易过长，傍晚后饮水量要适当减少，每3-4小时排尿一次，逐渐养成定时排尿习惯。 定期来院检测血钾、钠、氯。 定期复查膀胱镜，若有不适随时来院就诊。,三、出院指导,四、造口袋的更换方法,五、问题,1、膀胱癌的临床表现？最典型的特征是什么？2、膀胱癌最重要的辅助检查？3、膀胱灌注后的注意事项及常见副作用？4、胃管的适用范围及禁忌症？5、胃管的插入深度及证明胃管在胃内的方法？6、植入胃管后的注意事项和并发症？,谢 谢 大 家！,
