1、解读朝阳区定点医疗机构2012年度补充服务协议,朝阳区医疗保险事务管理中心 2012年3月,朝阳区补充服务协议分为六个版本,市协议营利性医疗机构非营利性医疗机构定点零售药店工伤医疗机构,区协议营利性医疗机构二级及以上医疗机构一级及以下医疗机构 社区卫生服务站 老年社会福利机构 零售药店,协议分为八个章节,第一章 综合管理第二章 费用管理（新增）第三章 三大目录库维护及管理 第四章 信息系统管理 第五章 就医管理第六章 费用结算与给付（新增）第七章 违约责任（新增）第八章 附 则,第一章 综合管理,乙方应根据卫生行政部门颁发的中华人民共和国医疗机构执业许可证中诊疗科目的范围开设科室，不得有对外承
2、包、合作等形式的科室。乙方应配备具有相应资质的医疗技术人员为参保人提供医疗服务。（京医保发【2012】4号，关于印发北京市基本医疗保险审核问题解释（一）的通知）从事临床诊疗服务的人员必须持有卫生行政部门颁发的从业资格证书，持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员为参保人提供“按摩手法治疗”等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金不予支付。,第一章 综合管理,乙方应加强对本院各科室（下设社区卫生服务机构）的管理，加强对医务人员医保政策、物价政策的培训。 （在市协议第一章总则第九条中增加一款内容：“乙方应对本单位职工进行医疗保险相关政策法规的培训，每年不少于一次，并保存相关培训记录。”）
3、,第一章 综合管理,甲方有责任对乙方的医疗行为进行监督检查，乙方有义务配合监督检查工作。对于甲方监督检查涉及的内容乙方应在7个工作日内提供。对在检查中发现的问题或审核中的处理有异议时，应在7个工作日内向甲方提出书面材料。,第一章 综合管理,乙方应建立内部工作人员就医、监督检查及医保费用结算等相关回避管理制度。,第一章 综合管理,乙方对医疗业务进行宣传推广时，不应夸大宣传或诱导参保人。如乙方对参保人医疗费用进行打折优惠的，应提前向医疗保险管理部门备案，并按打折后实际价格进行医保结算。,第二章 费用管理,甲乙双方应积极配合，共同探索付费制度的改革，达到医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则。乙方
4、应建立合理检查、合理治疗、合理用药的点评机制，避免过度使用医保基金。（处方管理办法第四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。）,第二章 费用管理,乙方当月及年内累计费用超总量指标比例较高的，甲方对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。乙方在协议执行期间有明确违规行为时，朝阳区医疗保险管理部门有权调整医疗保险基金的使用指标。,第三章 三大目录库维护及管理,甲乙双方应严格执行北京市基本医疗保险药品、诊疗和服务项目目录库的要求，对于不符合规定的医疗费用，甲方有权不予支付。乙方对于临床确
5、需使用的北京市基本医疗保险目录外药品、非适应证药品，乙方应予以明确标识。乙方所使用的药品、医用材料等价格应按照物价相关规定进行维护。,第三章 三大目录库维护及管理,乙方所使用的药品、医用材料等收费，应符合物价管理相关规定。对贵重药品（包括中药饮片）、自费药品建立出入库台帐，以备甲方随时抽检。（营利性医疗机构）,第四章 信息系统管理,乙方应按甲方要求将医疗保险患者数据（包括个人全额结算的门诊和住院费用）及时上传保存，并确保传送数据与实际发生数据的准确性。如存在传送数据与实际发生数据不一致等情况，由乙方承担相应的责任，所造成的费用纠纷由乙方解决；乙方应将医疗保险患者的相关数据保存两年以上。,第四章
6、 信息系统管理,乙方应加强对本院医生工作站建设和维护工作，确保医生工作站使用率达到100% ，保证上传数据准确并符合门诊医生工作站药品上传数据质量控制规范的要求。,第四章 信息系统管理,乙方有责任严格管理本院工作人员的信息系统使用权限，不允许发生医师借用他人权限上传费用信息等现象,第五章 就医管理,乙方工作人员在基本医疗保险参保人员就诊时应认真进行身份和相关证件识别及查看北京地区医疗机构门急诊病历手册。委托代配药的需按相关规定进行登记。未按规定执行发生的相关医疗费用，乙方负责解决，甲方有权不予支付。,关于加强朝阳区基本医疗保险门（急）诊就医管理的指导性意见（朝医保发【2011】4号）依据京人社
7、医发【2011】64号参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品,医疗机构门诊医师在查验委托人社保卡、身份证及被委托人身份证（或其他身份证明如军官证）后，可根据门诊记载的治疗方案的药物处方开药，并在门诊急诊病历手册上记录代配药品种、用药量。定点医疗机构应对代配药的情况进行登记，以备核查。,第五章 就医管理,乙方应严格执行卫生部颁布的处方管理办法中的各项规定。（第一章总则第六条处方书写应当符合下列规则 （九）药品用法用量
8、应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。,第五章 就医管理,乙方应认真执行门诊开药量和出院带药量的有关规定。门诊开药应按照“急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量，行动不便的不超过2周量；患高血压等十种慢性病及其伴随症或并发症需长期服用同一药品不超过一个月量”执行；出院带药应按照“原则上不超过7天量，行动不便的可开2周量”执行。对超量部分的费用甲方有权予以拒付。,第五章 就医管理,乙方应加强对口腔、中医治疗、理疗等治疗科室的管理，使用医疗器械要符合卫生及药监部门的相关规定；对于侵入性操作、有创性操作应建立诊疗记录，诊疗过程中使用的单价大于50
9、0元（200元）的材料，应在诊疗记录中记载，留存诊疗记录，以备核查。对于不符合规定的甲方有权不予支付。,第五章 就医管理,乙方应保证参保人在本院门诊“持卡就医，实时结算”的权利，不得以任何理由，留存参保人的社会保障卡。,第五章 就医管理,乙方在接诊门诊就医参保人员时，对于本院不能开展的各类项目应及时为参保人办理转诊手续。,第六章 费用结算与给付,乙方门（急）诊实时结算数据应每日生成申报批，或单个申报批次数据不应大于2万条（1万条）。乙方应在5个工作日内报送纸介材料。,第六章 费用结算与给付,因乙方原因导致的上传信息不全，应在申报费用时一并提交相关材料以供审核。未提交相关材料的，甲方将按上传信息
10、予以审核。对于因上传信息不全所至的拒付费用甲方不再予以补支。,第七章 违约责任,乙方在医疗管理过程中应严格执行北京市基本医疗保险相关规定。乙方如有下述行为，甲方可根据情节轻重分别给予警告、全区通报、追回或拒付相关费用、限期整改、延缓支付费用等处理，情节严重的甲方可提请相关部门给予黄牌警告，解除协议等处罚。,第七章 违约责任,11.以总额与指标控制为由拒绝、推诿病人，造成严重后果或重大影响的；12.允许本院医师借用他人权限上传费用信息；13.为控制费用，降低次均费用，有意采取门诊反复多次挂号、不按病情需要足量开药及反复多次住院等行为；14.违反院内工作人员回避管理相关制度，造成医疗保险基金损失的
11、；15.有意夸大宣传或诱导参保人就医，造成医疗保险基金损失的；16.未经允许对参保人医疗费用进行打折优惠；,第七章 违约责任,参加医保服务医师管理的医师被暂停医保服务资格期间涉及的相关费用，医疗保险基金不予支付。二三级医疗机构尤其注意（多点执业的医师、对口支援的医师）,第八章 附 则,乙方在年度内存在以下违反基本医疗保险规定行为之一的，建议相关部门取消年终考核评比奖励资格（二级以上） 乙方在年度内存在以下违反基本医疗保险规定行为之一的，取消年终考核评比奖励资格：,朝阳区基本医疗保险服务医师管理（定点医疗机构服务协议）,朝阳区医疗保险事务管理中心 2012年3月,乙方应按照朝阳区定点医疗机构医保
12、服务医师制管理办法（试行）的规定，组织符合医保服务医师注册条件的医师参加朝阳区医疗保险事务管理中心组织的医疗保险政策培训并参加相应的考试，并向甲方提交考试合格医师的所有执业医师信息，甲方审核登记后，确认医保服务医师资格。乙方应保证提供信息的准确性，并及时办理执业医师新增、注销或注册内容等情况的变更登记，如存在执业医师信息与实际不一致等情况，由乙方承担相应的责任，所造成的费用纠纷由乙方解决。,乙方的医师自甲方为其办理医保服务医师登记之日起方可为参保人提供医疗服务，未经登记，所发生的费用医疗保险基金不予支付。,乙方对本院医保服务医师负有管理责任，对医保服务医师进行医疗保险政策等相关培训每年不少于两
13、次，并保存相关培训记录。 （在市协议第一章总则第九条中增加一款内容：“乙方应对本单位职工进行医疗保险相关政策法规的培训，每年不少于一次，并保存相关培训记录。”）,乙方应建立医生工作站系统权限管理相关制度，并加强对医师系统权限的管理，非医保服务医师使用医保服务医师系统权限，或医保服务医师使用他人系统权限而发生费用，经查证属实，医疗保险基金不予支付。,乙方应建立医保服务医师就医、监督检查及医保费用结算等相关回避管理制度。,乙方的医保服务医师扣分比例较高的，甲方需对乙方的医疗保险负责人进行相关的培训和考试。乙方医保负责人经培训和考试后，本单位工作仍无明显改善的，甲方约谈乙方主要领导。,乙方被暂停或取
14、消医保服务医师资格的医师发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。,乙方出现违反本协议规定的行为，甲方可根据情节轻重分别给予警告、全区通报、追回或拒付相关费用，限期整改，延缓支付费用的处理，情节严重的将提请相关部门给予黄牌警告、解除基本医疗保险定点医疗机构服务协议等。,朝阳区基本医疗保险服务医师管理（医师服务协议）,朝阳区医疗保险事务管理中心 2012年3月,第二条：自甲方为其办理医保服务医师登记之日起，乙方方有为参保人提供医疗服务的资质。,第三条：甲方对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。乙方应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗行为，诚信履行职责。乙方如有下列行为，甲方将给予相应扣分，对违规行为所涉及的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。,（一）没有核实患者身份；（二）违反定点医疗机构关于医师回避管理相关制度，造成医疗保险基金损失；（十一）将自己的医生工作站系统权限提供给他人使用并发生医疗保险费用；（十二）当所属定点医疗机构医疗保险基金使用总量超考核指标时，门诊次均费用在所属定点医疗机构医保服务医师中居前列，且违规次数较多的。,第六条：甲方应向受到处罚的乙方下达书面通知，乙方有权在接到通知后的7个工作日内向甲方提出申诉。甲方应认真对待乙方的申诉请求，调查分析后做出判定。,谢谢,
