1、 护理计划单第 1 页姓名 施会银 科别 妇科 病区 八 床号 29 住院号 201548265日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名08-1710:0008-1710:0008-2011:00焦虑与环境和日常生活改变有关，准备手术有关知识缺乏与担心疾病及手术有关排尿模式改变与留置导尿有关目标:患者焦虑感减轻措施：1.主动热情地接待病人，自我介绍，主动与病人沟通，耐心解释病人提出的问题。2.介绍病房环境、床位医生及护理人员，消除患者的陌生感。3.置患者于安静病房，避免与其他焦虑病人接触，减少不良刺激。4.加强巡视病房，及时发现病人的需要并提供帮助，使病人能积极配合治疗护理工作。目标:患者掌
2、握疾病及手术相关知识.措施：1. 向病人讲解疾病相关知识，解释麻醉及手术过程和术后疼痛的应对措施，如使用镇痛泵。2.向患者讲解配合手术的相关知识，并提供书面的学习材料。3.提供一个安静没有干扰的学习环境，如床边、示教室等。3.创造一个相互尊重、信任、合作的学习气氛，允许病人提问题。4.向病人耐心讲解术前注意事项：注意保暖，勿着凉感冒。（1） 术前一日沐浴，做好个人卫生，去除假牙、饰品等，修剪指甲。（2） 术前一日晚进流质，术日晨禁食禁水。（3） 术前晚灌肠，术日晨清洁灌肠。（4） 术前一日保证睡眠，必要时遵医嘱使用镇静剂。5 向病人示教术后活动并指导其练习：如有效咳嗽、床上大小便，提高隐蔽的环
3、境。目标：患者留置尿管期间无泌尿系08-17 15:00 患者焦虑感减轻，接受手术治疗。08-17 15:00 患者掌握疾病及手术相关知识。08-2708:00保留导尿卢云卢云卢云卢云卢云护理计划单第 2 页08-2017:0008-2017:00潜在生命体征改变与手术创伤关引流效能降低的可能-与腹腔引流有关统感染。措施：1.向患者讲解术前留置导尿的目的及重要性，取得患者的配合。2.严格执行无菌操作，插管动作轻柔、准确，选择粗细适合的导尿管，避免尿道损伤。3.妥善固定导尿管，避免尿管滑脱、折叠、扭曲，保持尿管在位通畅，观察尿色、尿量。4.每日用生理盐水棉球会阴擦洗Bid，保持会阴部清洁。5.及
4、时更换污染、潮湿的会阴垫及床单，保持床单元清洁、干燥。6.指导患者术后可进食起每日饮水1000-2000ml，以增加尿量。7.及时倾倒尿袋内的尿液，倾倒完毕及时关闭尿袋，使尿袋处于密闭状态。8.使用抗返流尿袋，预防逆行感染。目标：患者生命体征得到严密观察，如有异常能得到及时发现与处理。措施1.病人回室后向麻醉师了解术中情况，根据麻醉方式选择相应的麻醉护理常规。2.妥善安置患者，固定好各种导管，保持在位通畅，予补液抗感染治疗。2.严密监测患者的生命特征变化，如发现异常及时汇报医生处理，并做好相关记录。3. 遵医嘱予心电监护，吸氧，氧流量 3 升/分。4.观察患者切口敷料及阴道流血情况，观察患者面
5、色。5.保留会阴垫，以便观察阴道出血量。目标：腹腔引流管引流期间在位通畅，引流效能良好措施：1. 病人术后回室妥善固定腹腔引管在位通畅，无尿频、尿急、尿痛等自觉症状。09-01 今遵医嘱拔除保留导尿管，现小便已自解，无尿频、尿急、尿痛等自觉症状。08-2208:00患者生命特征平稳，遵医嘱停心电监护、吸氧08-22卢云卢云卢云卢云卢云卢云卢云卢云护理计划单第 3 页08-2017:0008-2017:0008-2111:00知识缺乏缺乏术后康复相关知识自理能力下降手术创伤有关活动无耐力与贫血有关流管，保持导管在位通畅。2.避免引流管滑脱、折叠、扭曲，每班观察引流液的色、量，并做好记录，异常时及
6、时汇报医生。3.及时倾倒引流液，并记录。4.使用抗返流袋，每七日更换一次。目标：患者掌握术后康复相关知识措施：1.加强巡视病房，及时提供帮助。2.去枕卧位 6-8 小时，头偏向一侧。指导患者术后保持清醒 4-6 小时。3. 密切监测生命体征，如有异常及时汇报医生。4.每 1-2 小时翻身一次，翻身后保持舒适卧位，妥善固定各种管道。5.术后当日禁食、禁水，次日根据医嘱改为免糖、免奶流质饮食，肛门排气后可进高热量、高蛋白、富含维生素饮食。6 观察腹部切口有无渗血、渗液，注意阴道流血情况。目标：患者日常所需得到基本满足自理能力基本恢复。措施：1.评估患者自理能力下降的程度。2.按时巡视病房，及时发现
7、病人需要并提供帮助。3.协助病人洗漱、如厕等，满足病人的日常所需。4.将呼叫铃及日常生活用品放在病人伸手可及之处。5.教会病人保护输液通道的方法，保持输液通畅。6.协助患者 1-2 小时翻身一次，翻身后取舒适卧位。妥善固定各种管道。7. 尿管拔除后可扶行如厕，鼓励下床活动。8. 鼓励患者自理目标：病人能完成日常活动，活动后不出现缺氧症状，呼吸、血压、脉搏正常。15:00患者能复述术后相关知识，术后康复好。08-2615:00患者自理能力基本恢复。08-2815:00患者复查血常规示血红蛋白值为87g/l卢云卢云卢云卢云卢云卢云卢云卢云护理计划单第 4 页09-0210:00知识缺乏缺乏出院康复
8、知识措施：1. 患者测血红蛋白值为 89g/l，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，富含维生素 C 及铁的饮食，如猪肝、猪血、木耳、芝麻酱等，并鼓励少量多餐，增加入量。2. 保证睡眠 78h/d，如疼痛影响睡眠，必要时遵医嘱使用止痛剂。3. 加强巡视，及时发现问题，防坠床、防跌倒评分为 1 分，告知家属防坠床、防跌倒的相关注意事项，患者及家属已知晓。4. 协助活动，如床上翻身、下地活动，如活动后出现缺氧症状及时吸氧。5. 遵医嘱予输血治疗。目标：患者掌握术后康复知识。措施：1.保持病房安静，耐心向患者讲解术后康复相关知识，直至患者掌握。提供康复知识卡片，便于患者掌握。09-0211
9、:00患者掌握术后康复知识。卢云卢云卢云卢云卢云护理计划单第 5 页疼痛-与手术切口疼痛有关目标：患者疼痛感减轻或消失，病人呈现舒适感。措施：1 评估病人疼痛的程度。2 取舒适卧位3 及时系腹带，咳嗽时经压按伤口。 4 可提供轻音乐或教病人数数以转移对疼痛的注意力。5 遵医嘱应用止痛剂。6 将尿管、引流管、输液管固定好，以防活动时牵拉而疼痛。护理计划单第 6 页7 观察伤口有无渗血，出血。8 护理操作时动作集中、轻柔，翻身活动时扶住引流管。护理计划单第 7 页08-3110:00知识缺乏缺乏出院康复知识4.将呼叫铃及日常生活用品放在病人伸手可及之处。5.教会病人保护输液通道的方法，保持输液通畅。6.协助患者 1-2 小时翻身一次，翻身后取舒适卧位。妥善固定各种管道。7. 尿管拔除后可扶行如厕，鼓励下床活动。8. 鼓励患者自理。目标：患者掌握术后康复知识。措施：2.保持病房安静，耐心向患者讲解术后康复相关知识，直至患者掌握。3.提供康复知识卡片，便于患者掌握。08-3110:30患者掌握术后康复知识。姜平姜平姓名 科别 病区 床号 住院号护理计划单第 8 页日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名姓名 科别 病区 床号 住院号护理计划单第 9 页日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名姓名 科别 病区 床号 住院号护理计划单第 10 页日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名
