1、 手术部管理质量督导记录单督导时间： 年 月 日项目评 价 标 准 督 导 记 录 扣分环境管理12 分查看手术室工作环境，能否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律） 。 1.布局合理、符合功能流程和洁污分区（3 分） 2.护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（3 分） 3.各种陈设、办公物品及医疗文书位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便（3 分） 4.严格执行卫生清洁计划，手术室各区无异味、无私人物品、无乱扯乱挂。 （3 分） 计算机、打印机 抽屉、化验单、检查单 监视器 安静有序 手术通知单摆放是否规范： 是 否 手术室各区 无异味无私人物品、无乱扯乱挂；存在问题：
2、人员管理36分手术部人员管理，查看基础物品提供情况及手术人员是否自觉遵守相关规章制度1.院感手册记录完整。 （3 分）2. 现场抽查医务人员外科手卫生知识知晓率、依从性、正确率。 （6 分） 3.进入手术部人员应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；每日更换，污染后及时更换（3 分）4.刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。专用鞋应能遮盖足面（3 分）5.出入手术室更衣、更鞋，离开手术部时手术衣、刷手服、鞋、帽、口罩脱下并置于指定位置，标识清晰（3 分）6.洁净手术部在满足手术基本需要的情况下严格限制参观人数，每个手术间不超过 3 人（3 分）
3、7.手术人员使用的口罩应是外科口罩，手术中不应随意出入手术间（3 分） 8.医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，在进行下一台手术（3 分） 9.手术中可能发生大量血液、体液暴露时应穿着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面罩（3 分） 10.传递锐器时应采用间接传递法或使用中立区进行传递（3 分） 11.实施骨科等手术时戴双层手套或专用手套（3 分） 提供刷手服、鞋帽、外科口罩 着装规范，每日更换，污染后及时更换 参观人数 3 人 3 人 手术人员使用外科口罩 手术中不随意出入手术间 着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面罩 是 否 采用间接传递法或中立区 是 否 骨科等手术时戴双层手套或专
4、用手套 是 否抽查人员： 抽查人员 存在问题：查看手术间工作环境，能否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）1. 每个手术间设 1 张手术台，手术进行中手术间门应始终保持关闭状态（3 分） 2.无菌物品流线控制:洁净-手术区-清洁，不得逆流；与本台手术无关物品器械不得存放于手术间（3 分） 3.每天术前应记录洁净手术间的静压差、风速、温度、湿度。有卫生清洁计划并能实施，回风格栅一周清洗 1-2 次，（4 分) 手术间门应始终保持关闭状态 与本台手术无关物品器械不得存放于手术间 回风格栅一周清洗 1-2 次 自净时间不少于 30 分钟 手术间环境管理30分4.每天第一台手术
5、开始前 30 分钟空气净化系统应该正 常开启；连台手术时，自净时间不少于 30 分钟；全天手术结束后空气净化系统应持续运行 30 分钟（4 分） 5.手术间保持清洁整齐，术前（包括接台手术）由专人目测检查手术间、辅助间、内走廊环境，包括地面、台面、墙壁是否清洁有序，手术后对地面、物体表面进行清洁、消毒（4 分） 6.手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染时或疑似污染时，及时进行清洁消毒（3 分） 7.每台手术结束对手术台周围 1-1.5 米范围物体表面进行清洁消毒；每天手术结束对手术间地面、物体表面进行清洁消毒；每周对手术间地面、物体表面进行清洁消毒（3 分）
6、8.手术间整洁、手术中安静、无噪声，手术间物品定点、定位、定量、定期专人检查；无使用手机现象、不谈与手术无关的话题（3 分） 9. 有空气、手、物表等监控记录（3 分） 手术间 清洁整齐 凌乱、有杂物 地面、墙壁是否清洁有序 内走廊、辅助间环境 地面、墙壁是否清洁 外包装进入 发生可见污染时或疑似污染时，及时进行清洁消毒 每天手术结束对手术间地面、物体表面进行清洁消毒 每周对手术间地面、物体表面进行清洁消毒 手术中安静、无噪声；物品“四定”使用手机 谈与手术无关的话题 监测记录登记齐全存在问题：灭菌物品管理16分手术部无菌物品管理1.无菌物品专人管理、每日检查，无过期包；一次性无菌物品集中定点
7、放置，无过期、无污染（4 分） 2. 手术器具（含手刷）一用一灭菌；外来器械管理有术前、术后检查、处理登记（2 分） 3. 各类包装规范；接触无菌包裹前应用快速手消毒剂（3 分） 4.各类无菌包符合要求：包布整洁、干燥、无破损，无菌包完整、干燥、无湿包、无过期（4 分） 5.小型快速灭菌器不得作为手术器械的常规灭菌方法（3 分） （此项做不到不得分）专人管理、每日检查 无过期包 一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无污染 手术器具、外来器械管理 接触无菌包前使用快速手消毒剂 包布整洁、干燥、无破损 无菌包完整、干燥、无湿包、无过期小型快速灭菌器不作为常规灭菌方法存在问题：医疗废物管理61.医疗废物按规定存放，使用后空瓶放置规范，及时清理；使用后的注射器、输液器等初步处理符合要求；利器盒盛装 2/3 废弃物时停止使用（ 3 分） 2. 医疗废弃物处理符合规范要求，污敷料装入防渗漏的污衣袋中后送洗衣房处理（3 分） 医疗废物 医疗废物登记本利器盒 防渗漏的污衣袋 存在问题： 督导人： 合计得分： 受检科室签名：
